제목 : 크레인을 이용한 운반작업중 낙하물에 협착
     업종 : 금속공업
   기인물 : 크레인
 피해정도 : 사망 1명
     공정 : 운반작업
 재해유형 : 협착
     날짜 : 1995년 09월


  1. 재해개요
     '95년 9월 ○일 03:20분경 ○금속공업(주) 소속 피재자가 표면처리
   공장에서 제품을 이동시키는 워크바 간격을 조정한 후 콘트롤룸
   작업자에게 워크바를 들어올리는 수신호를 한후, 다른 워크바 간격
   조정을 하던중 크레인에 의하여 상승중이던 워크바가 피재자 몸위로
   낙하하여 협착 사망한 재해임.

  2. 재해원인 조사

    가. 기인물 : 워크바

    ┌───┬──────────┬───┬───────────┐
    │재  질│       STEEL        │모  양│       사각기둥       │
    ├───┼──────────┼───┼───────────┤
    │용  량│       150kg        │규  격│ 116mm×108mm×5000mm │
    └───┴──────────┴───┴───────────┘

     건조기

    ┌───┬──────────┬───┬───────────┐
    │재  질│       STEEL        │모  양│       사각박스       │
    ├───┼──────────┼───┼───────────┤
    │용  량│   8mm×5mm×4.2mm  │규  격│       철판용접       │
    └───┴──────────┴───┴───────────┘

    나. 작업상황
      - 피재자는 콘트롤룸의 작업자와 제품 표면처리 공장 상부
        콘트롤룸에서 모니터를 통하여 건조기 입구와 출구에서 제품을
        들어올리는 워크바 이동작업을 크레인에 의해 실시함.

      - 정상작업시에는 콘트롤룸의 모니터를 통하여 건조기 출구쪽으로
        나온 워크바를 2개밖에 볼 수 없으나 4개의 워크바가 나와있는
        것을 발견하고서 워크바 이동 작업을 중지함.

      - 피재자는 건조기 출구 상부쪽에 올라가 20mm의 강관 파이프로
        워크바의 양쪽 간격을 조정(크레인 1회에 들 수 있는 워크바가
        2개뿐이므로 이의 간격을 조정)한 후 현장에 설치되어 있는
        모니터용 카메라를 향해 콘트롤룸 작업 동료에게 크레인을
        상승시켜 워크바를 들어올릴 것을 신호함.

      - 콘트롤룸의 동료작업자가 모니터 화면을 통하여 피재자의 신호에
        따라 크레인을 상승시킨 후 작업을 위하여 주변모니터를 보던중
        크레인에 의하여 상승중이던 워크바가 낙하하여 피재자가 협착됨.

  3. 재해원인

    가. 불안전상태에서 이동작업실시
        워크바가  크레인의 양쪽지그 내부에 밀착되지 않은 상태에서
        워크바 운반작업 실시.

    나. 지속적인 확인점검 소홀
        운전자가 피재자의 싱호에 따라 크레인을 작동시켰으나 운전중
        계속 모니터를 주시하면서 신호자의 위치와 크레인의 권상상태를
        확인하지 않고 작업함.

    다. 불안전 행동실시
        피재자가 신호후 크레인 권상작업 위치하에서 벗어나지 않은채
        다음의 워크바 간격조정 작업을 실시함.

    라. 안전한 운반작업을 위한 작업조건 미비
        건조기 출구에서 크레인의 지그가 워크바를 쉽게 들어올릴 수
        있는 일정한 간격으로 원크바를 건조기 입구에 투입하지 않은
        상태였음.

    마. 작업책임자 미지정 및 작업지휘 미실시
        당해 작업중 크레인의 수리.조정.점검 및 기타작업등으로 위험이
        미칠 우려가 잇는 경우에는 작업책임자를 지정하고 작업을
        지휘토록 하여야 하나 미실시.

  4. 동종재해 예방대책

    가. 투입작업의 자동화
        건조기 내부 콘베이어를 통하여 나온 워크바의 위치를 설정하는
        리미트 스위치를 콘베이어 구동모터와 연동시켜 출구의 워크바를
        들어내지 않을 경우 워크바의 투입작업을 할 수 없는 구조로
        함과 동시에 수동으로 실시하고 있는 워크바 투입작업을
        자동화하여 인위적으로 투입할 수 없는 구조로 함.

    나. 워크바의 끝단 개선
        크레인의 지그에 닿는 워크바의 끝단을 고리모양 홈을 만들어
        지그에서 이탈되지 않도록 함.

    다. 작업 지휘자 지정 및 작업지휘
        크레인 작업중 수리.조정.점검 및 기타 작업 등으로 위험이 미칠
        우려가 있는 당해 작업에 대한 지휘자를 지정하고 직접 작업을
        지휘토록 함.

    라. 크레인 운전중 타작업 금지
        크레인 운전 작업자는 운전중 작업장에 작업자나, 기타 운전중
        이상이 없는가를 항상 모니터를 주시하면서 운전작업토록 함.