제목 : 산소통이 떨어져 머리에 맞음.
     업종 : 건설업
   기인물 : 리프트카
 피해정도 : 사망 1명
 재해유형 : 낙하.비래
     날짜 : 1991년 04월


  1. 사고개요

       1991.4.17. 16:15분경 D사가 시공하는 반포빌딩 신축공사 현장의
     지하4층에서 리프트카를 이용하여 리어카로 물을 담아서 지상으로 퍼내는
     작업중 개구부옆에 세워져있던 산소통 4개중 1개를 리어카로 건드려
     산소통이 쓰러지면서 개구부로 떨어져 지하4층에서 작업하고 있던
     근로자의 머리에 맞아 사망하였다.

     [그림] 재해발생상황도

  2. 특성요인도

                              ┌──────────┐
                              │물적요인(불안정상태)│
                              └────┬─────┘
          ┌────┐  낙하물 방지     │               ┌────┐
          │작업종류│    조치 불량     │               │발생형태│
          └─┬──┘  ──────▶  │               └──┬─┘
 리어카로 물을│                        │                     │ 낙하.비래
 퍼내는 작업  │                        │  산소통 적치불량    │ ◀───
   ────▶ │                        │◀───────     │
              ▼                        ▼                     ▼   ┌───┐
─────────────────────────────────▶│ 재해 │
                  ▲                       ▲               ▲      └───┘
 작업시작전 점검  │        리어카 작업자의│               │
────────▶│        부주의         │         산소통│
 미실시           │         ─────▶  │         ──▶│
                  │                       │               │
            ┌──┴──┐                 │           ┌─┴─┐
            │관리적요인│                 │           │기인물│
            └─────┘                 │           └───┘
                                 ┌────┴─────┐
                                 │인적요인(불안전행동)│
                                 └──────────┘

  3. 작업상황

    가. 지하4층에 물이 괴어 방수작업을 하기 위해서 물을 리어카에 실은
        다음 리프트카를 이용하여 지상으로 버리는 작업중이었다.
    나. 지상의 리프트카 주변에는 산소통 4개가 아무런 방호조치없이
        세워져 있었다.
    다. 리프트카 하대와 벽면의 틈은 25cm정도의 틈이 있었다.

  4. 재해발생원인

    가. 낙하물 방지조치불량
        리프트카 가이드 레일과 벽면과의 틈새로 자재등이 빠지지
        않도록 하여야 하나 약 25cm 틈이 있어 직경 20cm인 산소통이
        빠질 수 있는 구조로 되어 있었다.

    나. 산소통 적치불량
        4개 산소통을 근로자들이 이동하는 장소에 세워 놓았으며
        넘어짐을 방지할 수 있는 조취를 취하지 않았다.

    다. 리어카 작업자의 부주의
        리어카 작업자가 주의하지 않고 리어카를 조작하여 산소통을
        건드려 넘어 뜨렸다.

    라. 안전점검 미실시
        작업시작전 안전점검을 하지 않았다.

  5. 동종재해예방대책

    가. 낙하물 방지조치
        리프트카 하대와 벽면사이의 틈새는 4cm 이하로 하여 자재등이
        빠지지 않는 구조로 한다.

    나. 산소통 저장방법개선
       1) 산소통과 같이 구를 수 있는 것은 쓰러지지 않도록 케이지를
          사용하거나 울을 설치하여 보관한다.
       2) 산소통등은 근로자들의 작업에 방해가 되지 않는 장소에 적치한다.

    다. 안전교육철저
        산소통등과 같은 원형물체의 적치방법을 교육시킨다.

    라. 현장점검철저
        안전관리자는 현장의 안전시설, 안전관리상태를 수시 점검하여
        위험요인 발견시 즉시 조치토록 한다.