제목 : 유압벨브 분해중 덮개에 맞음
업종 : 비금속제품 제조업
기인물 : 다이캐스팅기계
피해정도 : 사망 1명
재해유형 : 낙하,비래
날짜 : 1990년 12월
1. 재해발생경위
1990.12.28. 23:10분경 전자제품의 부품을 생산하는 비금속제품
제조업체의 다이케스팅 생산부 주조기에서 입사경력 3개월의 생산직
기능공인 재해자가 다이케스팅기계(Die Casting M/C)의 유압제어
밸브(Pilot check and stop valve)에서 유압 작동유가 새는 것을 발견
하였다.
그래서 작동유가 새는 부분을 수리하기 위해 푸쉬로드커버(Push
rodcover)를 분해하던중 어큐뮬레이터(Accumulator)의
내부압력(150㎏/㎠)에 의해 튀어나온 푸쉬로드(Push rod) 및 커버에
맞아 사망하였다.
주)어큐뮬레이터(Accumulator) - 부하(負荷)가 적을때 에너지(압력,
열량, 전기등)를 축적해 두었다가 부하가 클때 이를
방출하여 에너지를 보완하는 기기.
[그림] 재해발생상황도
2. 특성요인도
┌──────────┐
│물적요인(불안정상태)│
└────┬─────┘
┌────┐ 잔여압력이 존재 │ ┌────┐
│작업종류│ ──────▶ │ │발생형태│
└─┬──┘ │ └──┬─┘
│ │ 유압밸브의 작동유 │ 비래
분해작업 │ │ 누출 │ ◀───
────▶ │ │◀─────── │
▼ ▼ ▼ ┌───┐
─────────────────────────────────▶│ 재해 │
야간작업에 대한 ▲ ▲ ▲ └───┘
작업통제소홀 │ 잔여압력을 │ │
────────▶│ 제거치 않음 │ │ 다이케스팅기계
│ ─────▶ │ │◀───────
│ 이상발견시 응급조치 │해당기계에 대한│
│ 에 대한 교육미실시 │전문지식이 없음│ 푸쉬로드 커버
│◀───────── │◀───── │◀───────
┌──┴──┐ │ ┌─┴─┐
│관리적요인│ │ │기인물│
└─────┘ │ └───┘
┌────┴─────┐
│인적요인(불안전행동)│
└──────────┘
3. 작업상황 및 관련설비
가. 작업상황
1) 2교대 근무에 의해서 야간작업조가 1990.12.28. 20:30분경부터
작업을 시작하였고, 재해자는 주조 1호기에서 보조작업자 없이
단독으로 엔진부품의 주조작업을 실시하였다.
2) 당일 22:30분경 재해자는 주조1호기 파일럿체크, 스톱밸브에서
유압작동유가 새는 것을 발견하고 생산반장에게 보고했다.
그리고 재해자 혼자서 유압제어밸브의 핸들과 덮개를 분해하기
시작하였다.
주) 파일럿쳇크밸브(Pilot check valve) - 유출구쪽에 유압이
가해졌을 때 외부로부터 파일럿 압력을 도입해서 포팻을
밀어 올려 흐름의 저지를 풀 수 있는 밸브
3) 잠시후인 23:10분경 "펑"하는 소리와 함께 재해자는
작업위치에서 2-3m 날아가 떨어졌다.
나. 관련설비
다이캐스팅 기계(Die Casting M/C) 개요
- 다이결합력 : 800㎏f/㎠
- 형 식 : Horizontal Cold Chamber Type
- 사용 유 체 : 유압작동유
- 어큐뮬레이터 : 공기압축식(Tubeless Type)으로 내부압력은
150㎏f/㎠이며 충진가스는 질소(N2)가스를 사용
4. 재해발생원인
가. 어큐뮬레이터의 잔여압력 미제거
새는 작동유를 발견하고 전원을 차단하여 새로이 생성되는 압력은
없었다. 그러나 어큐뮬레이터에는 이미 만들어진
잔여압력(150㎏f/㎠)이 있었으나 이것을 바이패스 밸브(By-Pass
Valve)를 통하여 방출하지 않았다.
나. 야간작업시의 작업통제 소홀
기계의 이상발생에 대한 보고를 받은 작업반장은 재해자가
해당기계를 분해하는 것을 보고 담당기계로 되돌아 갔다.
다. 미숙련 작업자가 단독으로 분해
해당 기계에 대한 전문지식이 없는 생산공이 단독으로 설비를
분해 하였다.
라. 안전에 관한 교육 미실시
해당 기계에 대한 이상발견시 응급조치 및 조작방법에 대한
교육을 실시하지 않았다.
5. 동종재해 예방대책
가. 바이패스 밸브를 통한 잔여압력의 제거
유압계통 밸브의 분해시에는 반드시 유압작동유 및 질소가스
방출용 바이패스 밸브(By-Pass Valve)를 열어
어큐뮬레이터(Accumulator), 배관 및 밸브내부의 잔여압력을 완전히
제거한다. 그리고 작업이 종료될 때까지 밸브가 열린 상태를
유지하고 필요시 시건장치 및 조작금지 표지를 부착한다.
나. 압력계의 확인
압력계의 눈금이 완전히 0(Zero)으로 떨어져 있어야 하며 압력을
완전히 방출시켰는데도 압력계의 바늘이 0으로 떨어지지 않으면
압력계를 보정(Calibration)하여 재확인 한다.
주) 보정(補正) - 실험관측에 있어서 외부적 원인에 의한 오차를
없애고 참된 치(値)를 구함.
다. 잔여압력의 유무를 확인
내측 커버분해시 결합볼트를 완전히 분리시키지 말고 볼트길이의
1/2이내로 분리시킨후 커버를 움직여 잔여압력 유무를 확인
라. 미숙련자의 작업금지
유압밸브등 유압계통에 대한 분해 또는 정비시는 반드시
정비담당자에게 의뢰하여야 하며, 미숙련 작업자가 임의조작 및
수리를 못하도록 한다.
마. 관리감독자의 배치
작업시에는 관리감독자 또는 작업책임자를 배치하여 작업진행
상태를 확인한다.
바. 안전교육의 실시
유압계통의 위험성 및 안전수칙 및 이상시 조치요령에 대한
교육을 시킨다.
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