제목 : 정련기 외통과 내통 사이에 협착
  속보번호: 안전제99-15호
     날짜 : 1999년 04월
     업종 : 섬유또는섬유제품제조업
   기인물 : 정련기
 재해유형 : 협착
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 원단취출작업

 (중대재해속보)
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 │재해개요  정련 작업장에서 정련 작업후 원단을 취출하기 위해 작업자       │
 │          가 몸을 내통쪽으로 구부린 상태에서 내통이 회전하여 몸         │
 │          이 내통안으로 굴러 들어가 내통과 함께 회전하다 일시정         │
 │          지 상태에서 투입구측으로 탈출하다가 내통이 다시 회전하        │
 │          여 내통과 외통사이에 협착되어 사망함.                         │
 │                                                                        │
 │예방대책  ○ 외통뚜껑에 리미트 스위치 설치하여 내통 구동전동기와 연동   │
 │          ○ 원단 취출시 수동 로크핀 사용                               │
 │          ○ 배출구 측 조작스위치에 용도 표시                           │
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1. 재해개요

   1999년 4월 ○일 07:10분경 대구 소재 ○○(주)의 정련 작업장에서 정련 작업후
   원단을 취출하기 위해 작업자가 배출구측에서 몸을 내통쪽으로 구부린 상태에서
   내통이 회전하여 몸이 내통안으로 굴러 들어가 내통과 함께 회전하다 일시 정지
   상태에서 투입구측으로 탈출하다가 내통이 다시 회전하여 내통과 외통사이에
   협착되어 사망함.
 
    
	
2. 재해발생과정

 가. 기인물 사양

   ○ 기인물명 : 정련기(로타리와셔)   ○ 외통크기 (DxL) : 2,200mm x 2,770mm
   ○ 용량 : 400㎏                    ○ 내통크기 (DxL) : 1,920mm x 2,082mm
   ○ 최고사용압력 : 3.0㎏/㎠         ○ 투입구 직경 : 680mm
   ○ 정격압력 : 8.5㎏/㎠             ○ 회전속도 : 10 RPM
   ○ 자동모드 선택시의 운전 Sequence (반복됨)

        |  정회전 8회      |   30초 정지     |   역회전 8회     |    30초 정지    |
        |< ------------- > |< ------------- >|< ------------- > |< ------------- >|
        |  속도 10RPM      |                 |   속도 10RPM     |                 |

 나. 재해발생과정

   ○ 정련 작업은 2교대 근무로 교대당시 작업상태는 정련작업이 완료되어 원단을
      정련기에서 취출 대기중인 상태였음.
   ○ 피재자는 정련1호기의 내통안에 있는 원단을 취출하기 위해 정련기 중앙에
      있는 조작스위치를 조작함.
   ○ 원단을 취출하기 위해 배출구측에서 몸을 내통쪽으로 구부린 상태에서 내통이
      회전하여 몸이 내통안으로 굴러 들어가 내통과 함께 회전하다 일시 정지상태
      (30초)에서 투입구측으로 탈출하다가 내통이 다시 회전하여 내통과 외통사이에
      협착되어 사망한 것으로 추정됨.

3. 재해발생 원인

  가. 정련기 방호조치 미비
      정련기는 외통 및 내통의 뚜껑을 개방한 상태로 원단을 투입, 배출하는 설비로
      작업자의 불안전한 스위치조작시 협착재해 발생 가능성이 있으므로, 이를 방지
      하기 위하여 내통 구동전동기와 연동되도록 외통뚜껑에 리미트스위치를 설치하
      여야 하나 미설치함.

  나. 원단 취출시 수동로크핀 미사용
      정련기에서 원단을 취출할때에는 반드시 수동 로크핀을 체결하여 안전한 상태
      에서 배출구측에서 원단을 취출하여야 하나, 수동 로크핀을 체결하지 않은
      상태에서 원단을 취출함.

  다. 배출구 측 조작스위치에 용도 미표시
      투입구측 조작스위치에는 자동운전모드, 수동운전모드, 정회전, 역회전스위치
      등 용도가 표시되어 있으나,  배출구측 조작스위치에는 용도가 표시되어 있지
      않아 오조작 가능성 및 현재의 운전모드에 대한 파악에 어려움이 있음.

4. 동종재해 예방대책

  가. 외통뚜껑에 리미트 스위치 설치하여 내통 구동전동기와 연동
      뚜껑을 개방한 상태에서는 내통이 회전하지 않도록 리미트 스위치를 외통뚜껑
      힌지부분에 설치하고 이를 내통구동전동기와 연동시켜야 함.

  나. 원단 취출시 수동 로크핀 사용
      원단 취출시에는 반드시 수동 로크핀을 체결하여 오조작에 의해 내통의 회전
      스위치를 작동하여도 내통이 회전하지 않도록 조치한후 원단 취출 작업을
      실시해야 함.

  다. 배출구 측 조작스위치에 용도 표시
      배출구측 조작스위치에 자동운전모드, 수동운전모드, 정회전, 역회전스위치등
	  용도를 표시하여 작업자가 현재의 운전모드를 정확히 파악할수 있도록 하여
	  오조작의 가능성을 줄여야 함.