제목 : 지게차가 전도되어 협착
  속보번호: 안전제98-47호
     날짜 : 1998년 09월
     업종 : 화학제품제조업
   기인물 : 지게차
 재해유형 : 전도
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 지게차 운반작업


(중대재해속보)

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 │ 재 해 개 요   파레트를 지게차로 운반하기 위하여 지게차 포크를 상승시킨   │
 │               상태에서 후진주행증 백레스트가 제품창고 지붕보에 걸려 균   │
 │               형을 잃으면서 지게차가 전도되어 사망함.                    │
 │                                                                          │
 │ 예 방 대 책   ○ 유자격자가 지게차 운전                                  │
 │               ○ 지게차 엔진키 관리 철저                                 │
 │               ○ 작업유도자 배치                                         │
 │               ○ 안전모 착용                                             │
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1. 재해개요

   1998년 9월 ○일 10:10분경 울산시 남구 소재의 ○○(주) 제품창고에서 폐수처리
   장 운전자가 호퍼에서 흘러나오는 슬러지를 드럼에 받기 위해 제품출하장 창고에
   쌓여 있는 파레트 1개를 지게차로 운반하는 도중, 지게차 포크를 상승시킨 상태
   에서 후진주행중 백레스트가 제품창고 지붕보(H-BEAM)에 걸려 균형을 잃고 지게차
   가 전도되면서 헤드가드에 운전자의 머리가 부딪혀 병원으로 긴급 후송하여 치료
   하였으나 사망한 재해임.
                                           │

2. 재해발생 과정

  ○ 재해발생 당일 폐수처리장 운전자인 피재자는 폐수처리장 호퍼(HOPPER)에서
     흘러나오는 슬러지(SLUDGE)를 드럼(DRUM)에 받기 위해서 인근 창고에 있는
     파레트(PALLET) 1개(약 30KG)를 지게차로 운반하였음

  ○ 창고내부에 쌓여있는 파레트(높이:1.7m) 전면에서 포크(FORK)를 상승시켜 맨 위
     의 파레트 1개를 들어올린 후 포크를 내리지 않는 상태에서 후진 주행을 하다가
     지게차 백레스트(BACK REST)가 제품창고 지붕보(H-BEAM, 높이:4.5m)에 걸려
     균형을 잃고 지게차가 전도되면서 헤드가드(HEAD GUARD)에 피재자의 머리가
     부딪혀 병원으로 긴급 후송하여 치료도중 사망하였음.

3. 재해발생원인

  가. 무자격자 지게차 운전
      피재자는 폐수처리장 운전자이며, 지게차에 대한 면허 및 자격을 갖지 못한
      무자격 운전자가 지게차를 운전하도록 관리하였음.

  나. 지게차 엔진키(KEY) 관리 미비
      지게차 운전자는 엔진키를 꽂아둔 상태로 근무지내에 없었으며 운전자외의
      자가 임의로 조작할 수 있는 상태로 방치하였음.

  다. 작업유도자 미배치
      파레트가 적재되어 있는 제품창고 입구(지게차 전도 장소)의 콘크리트 바닥은
      폭80cm, 15도 정도의 경사면이 있어 지게차 운전시 급격한 횡단주행 및 회전등
      으로 전도될 위험이 있으며, 포크가 높은 위치에서 주행시에는 창고 지붕보
      (H-BEAM)와의 충돌위험이 존재하였으나, 직업유도자를 배치하지 않고 단독작업
      을 실시토록 관리하였음.


  라. 안전모 미착용
      피재자는 안전모를 미착용한 상태에서 지게차가 전도되면서 헤드가드에 머리가
      부딪힘.

4. 동종재해 예방대책

  가. 유자격자 지게차 운전
      지게차는 규정된 면허 및 자격을 가진 자가 운전을 실시토록 하고 담당자외는
      운전을 금지토록 철저한 관리가 수행되어야 함.

  나. 지게차 엔진키(KEY) 관리 철저
      지게차 운전자 외는 조작할 수 없도록 엔진키를 보관, 관리를 철저히 하고
      필요시에는 담당자의 허가를 받아 유자격자만 운전토록 관리하여야 함.

  다. 작업유도자 배치
      지게차를 사용하여 작업을 하는 때에는 포크를 지상 30cm 이상 올린 상태로
      주행하거나 경사면에서 급격한 횡단주행 및 회전등으로 인하여 전도 또는
      전락등에 의한 위험을 방지하기 위하여, 지게차를 유도하는 유도자를 배치
      하고 필요한 조치를 하도록 하여야 함.

  라. 안전모 착용
      지게차 운전시에는 반드시 안전모를 착용하여 전도 등에 의한 재해를 경감
      또는 예방토록 안전교육 철저 및 관리감독자의 지속적인 관리가 이루어져야
      함.