제목 : 압출기의 Scrap 제거작업중 Loader에 협착
업종 : 금속재료품제조업
기인물 : 압출기
피해정도 : 사망1명
재해유형 : 협착
날짜 : 1992년 02월
1. 재해개요
1992년 2월 ○일 09:50경 (주) ○○ 사에서 압출작업후
운전자와 보조 작업자가 2인1조로 scrap을 제거하기 위하여 청소하던중
loader가 상부위치에서 하부위치로 동작되어 보조작업자의 신체가
기계사이에 협착되어 사망한 재해임.
2. 재해발생내용
가. 공정
┌──┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐
│용해│ → │ 주조 │ → │ 절단 │ → │ 가열 │ → │ 압출 │
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(재해공정)
┌───┐ ┌───┐ ┌────┐ ┌───┐
→ │ 인발 │ → │ 재단 │ → │ 열처리 │ → │ 탈지 │
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┌───┐ ┌───┐ ┌────┐ ┌───┐
→ │ 압연 │ → │ 용접 │ → │ 단조 │ →│ 사상 │
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나. 작업상황
압출담당자의 감독하에 패재자가 압출기의 Billet Loader 밑부분에
깔려있는 scrap을 제거하기 위해 하부에 들어가 작업하는 동안 Loader
상부위치에서 하부로 작동되어 scrap제거 작업중이던 피재자가
Loader와 Frame 사이에 협착됨.
다. 사고발생설비
○ 기계명 : 압출기
┌────┬─────────┬────────────┐
│ 구 분 │ 압출능력 │ Loader 유압 │
├────┼─────────┼────────────┤
│ 제 원 │ 180ton │ 70kg/㎤(설계상) │
└────┴─────────┴────────────┘
3. 재해요인 분석
가. 원인추정
1) 가정1 : 재해자의 Limit S/W 조작 가능성
재해자가 청소작업 도중 Limit S/W 3A, 12A, 81, 24를 수공구
또는 신체일부로 작동시켰을 경우 Loader가 하강하여 재해가
발생될 수 있음.
2) 가정2 : 정전 가능성
보조펌프가 가동중인 상태에서 정전으로 전력이 차단되면 2번
Loader는 작동되지 않으나 1번 Loader는 상부에서 하부로 약2.1초
내에 상부에서 하부로 하강됨으로 재해가 발생될 수 있음.
3) 가정3 : 작업자의 오조작
가) 작업자가 조작실의 Loader 작동 S/W나 비상 정지 S/W를
오조작한 경우에 1, 2번 Loader가 동시에 약 2.1초내에
하강하여 재해가 발생될 수 있음.
나) 작업자가 Limit S/W조작에 있어 Limit S/W 3A, 81, 24는
전기회로 도면과 일치하나 Limit S/W 12A, 12B 도면 수정 없이,
12B가 제거된 상태이므로 작업관계지가 12A를 12B 인식하여
Limit S/W 12A의 위험성을 전혀 인식하지 못하므로 13Limit S/W
12A를 오조작한 경우에는 재해가 발생할 수 있음(12B는 Loader
하강과 무관함).
나. 추정결론
1) 가정 1
재해발생 위치에서 재해자 스스로 Limit S/W 3A, 12A, 81, 24의
조작이 거의 불가능하므로 재해원인으로는 볼 수 없음
2) 가정 2
당시 작업장의 전력공급은 정상적으로 공급되었으므로 정전에
의한 기계의 오동작은 없었던 것으로 조사됨.
3) 가정 3
재해발생요인일 가능성이 높으나 목격자의 진술과 상이하므로
재해원인으로 추정이 곤란함.
4) 기타
가) 안전작업방법 불이행
Loader에 안전고리가 있는 것으로 보아 Loader 하부에 들어가
작업할때는 Hoist를 이용, Loader가 하강하지 못하도록 고정시키고
작업하도록 된것으로 판단되나 이러한 안전 작업방법 불이행.
나) 전기회로 자체에 이상이 있어 오작동이 되었는지 여부를
조사하여 보았으나 배선, Limit S/W, 전자 Valve등 회로 구성
부품 모두가 정상으로 조사되어 회로 자체의 이상은 없었던
것으로 판단됨.
다) 결론적으로 작업자가 안전 작업방법을 이행하지 않았던 점이
재해발생의 주요원인이었음.
4. 재해원인
가. 정비점검시 작업표준서 미작성
나. 유압 Solenoid Valve Type 부적합
4Way Type의 Solenoid Valve 사용으로 중간 정지기능이 없이 비상
S/W 작동시 상부에서 원위치인 하부위치로 약 2.1 초내로 하강됨.
다. 전기 유압회로 변경에 따른 도면 미수정 및 교육 미실시
라. 재해자의 안전의식 부족
5. 재해예방대책
가. 기술적 대책
1) 기계 장비점검시에는 반드시 유압 펌프의 전원을 끄고 Loader를
안전고리에 연결한 상태에서 점검 실시
2) 비상 S/W를 작동시키면 중간 정지될 수 있도록 현재 사용중인
4Way Type Solenoid Valve를 5Port Type Solenoid Valve로
개선(비상 스위치 작동시 유압 실린더가 현위치에서 고정)
3) 외부로 노출된 Limit S/W 3A, 12A는 작업자의 신체 접촉으로
오조작 방지를 위한 보호망 설치
나. 교육적 대책
1) 전기 유압회로 변경시 도면 수정 및 교육 실시
2) 정비점검시 표준작업 이행토록 교육 철저
다. 관리적 대책
1) 정비점검시 작업표준서 작성 및 개시
2) 작업지휘자 지정 및 감독 실시
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