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재해사례

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혼합기 내부 점검중 협착 2004.06.14
작성자 : 관리자
     제목 : 혼합기 내부 점검중 협착
     업종 : 금속 재료품 제조업
   기인물 : 혼합기
 피해정도 : 사망1명
     날짜 : 1994년 10월


  1. 재해개요

       '94년 10월 ○일 18:30분경 부산시 소재 ○○주공(주) 조형라인
     혼합기에서 피재자가 혼합기 내부를 수리·점검하던중 내부에 작업자가
     있는 것을 모르고 외부의 다른 작업자가 가동스위치를 조작하여
     혼합기가 가동함으로써 내부작업자가 협착 사망한 재해임.

  2. 재해원인 조사

    가. 작업공정
  ┌─────┐  ┌──┐  ┌──┐  ┌─────┐  ┌──┐  ┌─────┐
  │원재료장입├▶│용해├▶│주입├▶│가공후처리├▶│검사├▶│포장및출하│
  └─────┘  └──┘  └──┘▲└─────┘  └──┘  └─────┘
  (신철.,고철,석회석)  (1450℃)     │
                                    │
  ┌─────┐  ┌──┐          │
  │목금형제작├▶│조형├─────┘
  └─────┘  └──┘   *재해발생

    나. 기인물 : 혼합기(CONTRA MIXER)
       ┌───────┬─────┬─────┬─────┐
       │    규   격   │  용  량  │  모  터  │ 회 전 수 │
       ├───────┼─────┼─────┼─────┤
       │φ2230×1780㎜│  1.5ton  │   75Hp   │   20RPM  │
       └───────┴─────┴─────┴─────┘

    다. 작업상황
       1) 조형라인 혼합기 작업은 모래의 점결력을 증가시키기 위해 모래,
          벤토나이트, sea coal 및 물을 혼합시키는 작업으로 원료는
          자동으로 호퍼에 투입됨.
       2) 사고당시 혼합기 자체에서 소음이 발생하여 작업자(A)가 먼저
          혼합기 CONTROL ROOM의 판넬스위치에 있는 혼합기 가동스위치를
          끄고, 외부에서 점검하던 중 피재자가 혼합기 내부상태를
          확인하기 위하여 내부로 들어가 점검중이었음.
       3) T/M CASE 작업자(B)가 조형작업용 배합모래가 공급되지 않아
          혼합기 CONTROL ROOM에서 정지되어 있는 혼합기를 가동함으로써
          내부상태를 확인하던 피재자가 협착됨.

  3. 재해원인

    가. 혼합기 상부 덮개에 설치된 연동장치 미작동
        혼합기 상부 덮개가 열린 상태에서는 기계가동이 되지 않도록
        하는 연동장치가 설치되어 있으나 연동장치가 작동되지 않음.

    나. 기계의 운전정지시 안전조치 미흡
        혼합기의 운전을 정지하고 점검.수리하기 위하여 내부로 사람이
        들어갈 경우에는 다른 사람이 당해 기계를 운전하는 것을 방지하기
        위한 기동장치에 대한 시건장치 또는 "점검수리중 조작금지"란
        표지판을 부착하는 등의 안전조치를 하지 아니하고 작업함.

    다. 정기설비 점검 소홀
        혼합기의 급정지 스위치 및 스위치혼합기 상부 덮개의 연동장치의
        가동상태등 방호장치에 대한 정기적인 점검.검사와 설비전반의
        기능유지를 위한 정기점검등이 이루어지지 않음.

  4. 재해예방대책

    가. 혼합기 상부 덮개에 설치된 연동장치 개선
        혼합기 상부 덮개에 설치된 연동장치는 상부덮개가
        열린상태에서는 항시 기계, 가동이 되지 않도록 그 기능의
        이상유무를 점검하여 정상조치토록 함.

    나. 혼합기 운전정지시의 안전상의 조치 마련
        혼합기를 점검.수리하기 위하여 내부로 들어가는 등이 작업시에는
        다른 사람이 당해 기계를 운전하는 것을 방지하기 위하여
        기동장치에 시건장치를 하고 그 열쇠를 별도관리하거나 "수리중
        조작금지"란 표지판을 부착하는 등의 방호장치를 하도록 함.

    다. 설비 정기점검 철저 실시
        혼합기의 급정지 스위치, 혼합기 상부 덮개의 연동장치 및 설비
        중요 구조 및 기능의 이상유무에 대하여 설비 check list를
        작성하여 정기점검을 철저히 실시하도록 함.

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