제목 : 타조육 가공기계에 협착
  속보번호: 안전제2000-29호
     날짜 : 2000년 09월
     업종 : 식료품제조업
   기인물 : 일반동력기계
 재해유형 : 협착
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 수축냉각기에서 가열·냉각작업을 하던 중

(중대재해속보)
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 │ 재 해 개 요  도축장내 포장실에서 도축되어 진공 포장된 타조육을 수축      │
 │              냉각기에서 가열·냉각작업을 하던 중 냉각기 작동이 중단되자  │
 │              덮개를 열고 내부로 머리를 넣고 기계 아래에 떨어진 타조육을  │
 │              꺼내는 도중 기계가 작동되어  운동부분에 협착되어 사망한     │
 │              재해임                                                      │
 │                                                                          │
 │ 예 방 대 책  ○ 정비 작업시 전원차단                                     │
 │              ○ 덮개에 연동장치 설치                                     │
 │              ○ Foot Pedal에 덮개설치 등 안전조치 실시                   │
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　[그림 1 ]
　


   1. 재해개요

      2000년 8월 ○일 19:00분경 경북 소재 (주)○○ 도축장내 포장실에서 도축
      되어 진공 포장된 타조육을 수축냉각기에서 가열·냉각작업을 하던 중 냉각기
      작동이 중단되자 덮개를 열고 내부로 머리를 넣고 기계 아래에 떨어진 타조육
      을 꺼내는 도중 기계가 작동되어 운동부분에 협착되어 사망한 재해임

   2. 재해발생 과정

    가. 재해 발생 설비
      ○ 수축냉각기 : 진공포장된 타조포장육을 가열 및 냉각과정을 거쳐 고기와
                      비닐 사이에 일정한 공간을 주기 위한 설비로 PLC로 운전
                      하는 공압 구동 설비임
      ○ 크기 : 2,350㎜(L)X1,000㎜(W)X2,000㎜(H)
      ○ 구동방식 : 공압(공기 공급압력 : 5kg/㎠.G)
      ○ 주요구조부 : Finger Unit(Clamping), Lifting Unit(상하운동),
                      Sliding Unit(좌우운동)

    나. 재해발생상황
      ○ 재해자는 도축장내 포장실에서 도축되어 진공 포장된 타조육을 가열(85℃)
         및 냉각(8℃) 작업을 하기 위해 수축냉각기에서 작업하는 도중 냉각기의
         이상으로 경보음이 울리며 작동이 중단됨
      ○ 기계측면의 덮개(4개소에 볼트로 연결됨)를 해체하고, 내부의 온수 저장조
         하단의 진공 포장된 타조육 3봉지(1봉지: 1∼2kg단위로 포장)를 꺼내기
         위해 내부로 머리를 집어넣고 작업하는 도중 바닥에 미고정된 Foot Pedal
         (초기 Start용)을 잘못 밟아 기계가 갑자기 작동되며 상하좌우 왕복운동을
         하는 운동부분(Finger Unit, Lifting Unit,Sliding Unit)에 신체상부(목,
         어깨)가 협착되어 사망한 것으로 추정됨

   3. 재해발생 원인

    가. 정비 중 전원 미차단
        수축냉각기 내부에 신체 일부가 들어갈 경우 상하좌우, 왕복운동을 하는
        운동부분에 협착될 위험이 있음에도 전원을 차단하지 않은 상태에서 임의로
        덮개를 해체하고 작업을 실시함
    나. Foot Pedal 안전장치 미비
        Foot Pedal이 기계 정면에(거리:20cm 내외)에 미고정 상태로 설치되어 있어
        기계내부에 신체일부가 들어가서 제품을 꺼내는 과정에서 작업자의 실수
        등으로 Foot Pedal을 밟아 기계가 작동되며 운동부분에 협착됨

   4. 동종재해 예방대책

    가. 정비 작업시 전원차단
        작업자는 수축냉각기 내부 정비 등의 작업시 Key Type 기동스위치의 전원을
        차단하고 Key를 휴대하고 작업을 실시하도록 하므로서 제 3자 또는 작업자의
        오조작에 의한 위험을 예방하여야 함

    나. 덮개에 연동장치 설치
        PLC방식에 의해 자동운전되는 설비의 경우 PLC Trouble등으로 부득이 신체
        일부가 기계내부로 들어가야 할 경우가 발생할 수 있으므로, 덮개에 이중
        으로 Limit Switch를 설치(A, B Type)하여 덮개를 개방하면 전원이 완전
        차단되어 기계 작동이 정지되도록 하여야 함

    다. Foot Pedal에 덮개설치 등 안전조치 실시
        수축냉각기 내부 정비 등의 작업시 조작용 Foot Pedal을 밟을 수 없도록
        충분한 안전거리를 확보하여 바닥에 고정시키거나, Foot Pedal에 덮개를
        설치하는 등의 안전조치를 실시하고, Foot Pedal에 안전조치를 취하기가
        어려울 경우에는 임의 조작이 근원적으로 불가능하도록 Button S/W Type
        으로 교체하여 제어반 등에 부착하여야 함