제목 : 초지기 로울러에 협착
     업종 : 펄프·지류 제조업
   기인물 : 초지기
 피해정도 : 사망1명
 재해유형 : 협착
     날짜 : 1994년 10월


  1. 재해개요

       '94.10.19. 경기도 소재 (주)○○제지 공장내 초지공정에서
     초지기의 PRESS COUPLING고장으로 기계를 정지하고 수리를 완료한 후
     재가동시 피재자가 왼손으로 PRESS에서 DRYER에 습지를 던져 넣는
     작업(습지연결작업)중 회전하는 DRYER ROLL과 CANVAS ROLL사이에
     손부위가 말리면서 가슴 일부까지 협착됨.

  2. 재해요인 조사

    가. 작업 공정(주요생산품 : 골판지용 원지)

                                                         *재해발생공정
    ┌──────┐    ┌─────┐    ┌───┐    ┌────┐
    │원재료 입고 ├─▶│팔     파 ├─▶│조  성├─▶│초    지│
    └──────┘    └─────┘    └───┘    └────┘
        고지투입        원재료를 물에                  종이형성(흡입,
                        해리·분산시킴                  압착,탈수,건조)

           ┌────┐    ┌────┐
     ──▶│ 권  취 ├─▶│ 출  하 │
           └────┘    └────┘

    나. 작업상황

       1) 사고기인물(1호기)의 당시 작업자는 4명으로 상부 작업발판에서
          습지를 당기고, AIR HOSE를 이용하여 습지와 FELT를 분리시켜
          습지를 올려주는 작업을 하였음. 초지공은 DCONTROL PANEL에서
          SWITCH조작중이었고, 피재자는 PRESS방향에서 나오는 습지
          (젖은 종이)를 왼손으로 받아 DRYER의 ROLL사이에 습지를 넣는
          작업을 실시함.
       2) '94.10.19. 15:00경 초지기의 PRESS COUPLING 고장으로 기계를
          정지하고 공무팀이 수리를 시작하여 1시간정도 후에 완료함.
       3) 16:20분경 초지기를 재가동시키고 습지연결작업에 착수함.
       4) 습지연결작업중일때 갑자기 비명소리가 들려 CONTROL PANEL에
          있는 작업주임이 즉시 초지기 가동을 정지시킴.
       5) DRYER의 ROLL사이에 협착되어 있는 피재자를 구조하여 병원으로
          후송 응급조치하였으나 16:40분경 사망하였음.

    다. 기인물 : 초지기
       1) DRYER : 수분이 약 55-65%정도인 습지를 CARRIER ROPE와
          CANBAS에 의해 이동시켜 수분을 약 7-8%로 건조시킴.
       ┌──┬────┬────┬──┬────┬────┬────┐
       │구분│ 온  도 │큰 ROLL │모터│  속 도 │작은ROLL│ROLL GAP│
       ├──┼────┼────┼──┼────┼────┼────┤
       │제원│90-100℃│φ1830  │45Kw│200m/min│φ1830  │  50㎜  │
       │    │        │×3600㎜│    │        │×3600㎜│        │
       └──┴────┴────┴──┴────┴────┴────┘
       2) PRESS
         가) MAIN PRESS(1차)를 포함하여 3차(단계)까지 있음.
         나) 속  도 : 200m/min(3.3m/sec)
         다) FELT(모포)를 이용하여 습지의 운반과 효과적인 수반 제거

         [그림1] 초지기 관련도면

    라. 재해발생 과정
   ┌──────────┐    ┌─────────┐    ┌─────────┐
   │초지기의 PRESS      │    │PRESS에서 DRYER에 │    │손이 DRYER ROLL과 │
   │COUPLING을 수리한 후├─▶│습지를 던져 넣는  ├─▶│CANVAS ROLL 사이  │
   │초지기 재가동 실시  │    │작업중            │    │끼임              │
   └──────────┘    └─────────┘    └─────────┘

   ┌───────────┐    ┌────────┐
   │                      │    │                │
   │흉부까지 협착으로 사망├─▶│    재    해    │
   │                      │    │                │
   └───────────┘    └────────┘

  3. 재해원인

    가. 초지기 설계불량
        프레스의 FELT(모포)ROLL 높이가 CANVAS ROLL보다 낮아 수작업시
        손으로 들어올려 ROLL사이에 집어 넣는 작업을 실시함.

    나. 작업방법 불량
        습지연결 작업을 수작업으로 수행함으로써 위험에 노출된
        ROLL사이에 협착됨.

    다. 작업발판 설치상태 불량
        작업발판이 비좁고(31×45cm) 공간 노출로 안전작업 수행이 곤란함.

  4. 재해예방 대책

    가. 초지기 설비 개선
       1) CANVAS ROLL FELT(모포) ROLL보다 낮게 개선함으로써 PRESS에서
          나오는 습지를 AIR를 불면 저절로 DRYER로 흘러가게 함.
       2) ROLL 측면에 GUIDE설치로 근로자가 근접되지 않도록 함.

    나. 작업방법 개선
        습지 연결작업을 AIR를 이용하여 자동연결, 예를들면 1차 AIR로
        PRESS에서 나오는 습지를 FELT로 부터 분리시키고, 2차 AIR로
        DRYER ROLL부분까지 불어주고, 3차 AIR로 CANVAS ROLL과 DRYER
        ROLL사이에 넣어주는 방법으로 개선함.

    다. 작업발판 개선
        발판을 공간 부분까지 확대하여 설치함.

        [그림2] ROLL을 낮춘모습