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| 위험물질 잘못 주입으로 유독가스 누출에 의한 중독 | 2006.12.18 | ||||||||||
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| 작성자 : 관리자 |
 첨부파일(1)
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안전 제2006-27호 중대재해조사속보 제공 : 한국산업안전공단
본 속보는 게시판에 게시하거나 근로자 안전교육시 교육자료로 활용하시기 바랍니다. <중대재해속보> 안전 제2006-27호 1. 재해개요
ㅇ 2006년 9월 ○일 경기도 시흥시 소재 ○○공장 인쇄회로기판 제조공정에서 납품업체 직원 (단독작업)이 1층에서 염산탱크(3층) 주입구(Hose)를 염소산나트륨 주입구로 오인하여 잘못 연결하여 염산탱크에 염소산나트륨을 주입함으로써 이상반응에 의해 유독가스가 발생, 인근사업장 근로자 72명이 중독된 재해임
2. 재해발생 과정
ㅇ 인쇄회로기판(PCB) 제조공정 공정흐름도
원료 → 현상 → 수세 → 박리 → 수세 → 건조 →출하
- 사고발생공정은 PCB기판 제조공정중 현상공정에서 Cu 에칭용 원료로 사용하는 염산과 염소산 나트륨 저장탱크에 원료를 잘못 주입함으로써 발생됨 ※ Cu에칭 : 동판 위에 회로를 현상한 후 드라이필름으로 보호한 상태에서 산세, 수세 등을 거쳐 필름으로 보호되지 않은 동(Cu)은 부식 제거되고 회로만 남게 하는 공정
ㅇ 공장내 1층에서 13:50경 납품업체 직원이 염소산나트륨을 3층 저장탱크에 주입하려고 염산탱크 주입구에 탱크로리 호스를 연결하여 염소산나트륨을 주입함
※ 1층에 설치된 탱크 연결주입구는 3개(폐산, 염산, 염소산나트륨)이나 염산탱크 주입구만 유성매직으로 표기되어 있었으며, 염산탱크 내 염산 잔량은 700kg, 염소산나트륨 주입량은 40～50kg으로 추정
ㅇ 염산탱크에 잘못 주입된 염소산나트륨이 염산과 반응하여 독성가스를 생성
- 생성된 독성가스가 탱크상부 맨홀 등 개구부를 통해 급격히 인근사업장으로 확산되어 인근사업장 근로자 72명이 매스꺼움 등을 유발하여 인근병원 4개소 분산배치 치료중 사고당일 30명이 퇴원 하고 이틀 후에 나머지 42명이 퇴원한 사고임.
3. 재해발생원인
가. 위험물질 주입구에 내용물 표시 미흡
ㅇ 3층 저장탱크에 위험물질을 주입하는 연결구가 1층에 3개 설치되어 있으나 각각의 해당 주입구에 위험물질 표시가 미흡하거나 표시가 없어 작업자 오류에 의해 다른 위험물질이 저장될 위험이 있었음.
나. 근로자 안전보건교육 미흡
ㅇ 해당 작업자는 입사 1개월 미만의 신규근로자로 취급물질에 대한 안전보건정보 및 위험성이 숙지 되지 않은 상태에서 작업을 실시하여 사고의 위험성을 알지 못함
4. 재해예방대책
가. 위험물질 주입구에 내용물 표시
ㅇ 저장탱크 등 화학설비에 원재료를 공급할 때에는 오조작에 의해 화재？폭발？누출사고를 방지 하기 위해 근로자가 보기쉬운 곳에 해당 원재료의 명칭 및 종류, 공급대상설비명 등을 표시하여야 함.
나. 근로자 안전보건교육 철저
ㅇ 유해화학물질 취급 작업자는 취급물질에 대한 위험성 및 안전작업요령을 숙지할 수 있도록 특별안전보건교육을 실시하여야 함.
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문의처
- 과학사고조사부
- 봉원우
- 052-7030-131
