안전 제2006-16호 중대재해조사속보 제공 : 한국산업안전공단
압력밥솥을 타용도로 사용하기 위해 내압 시험중 뚜껑 비래
|
< 재 해 개 요> |
|
|
|
소형인쇄기 잉크공급장치로 사용할 압력탱크 대신 압력밥솥을 사용하여 압력팽창정도를 시험 하던중
압력밥솥 뚜껑 잠금부분이 파손되어 비래하여 좌측 어깨를 맞고 뒤로 넘어지면서 주변의 전동지게차
포크에 머리를 부딪혀 사망한 재해임.
|
본 속보는 게시판에 게시하거나 근로자 안전교육시 교육자료로 활용하시기 바랍니다.
<중대재해속보> 안전 제2006-16호
1. 재해개요
ㅇ 2006년 5월 ○일 인천시 부평구 소재 ○○전기 작업장내에서 소형인쇄기 잉크공급장치로 사용할
압력탱크 대신 압력밥솥을 사용하여 압력 팽창정도를 시험 하던중 압력탱크(밥솥) 뚜껑 잠금
부분이 파손되어 비래하여 좌측 어깨를 맞고 뒤로 넘어지면서 주변의 전동지게차 포크에 머리
를 부딪혀 사망한 재해임.
2. 재해발생 과정
ㅇ 사고당일 사업장내에서 동료작업자가 압력밥솥을 소형 인쇄기 잉크공급 장치로 사용하기 위해
팽창계수를 측정하려고 06:00경 출근하여 준비하여 둔 대형 압력밥솥에 내압을 걸어 2회 정도
팽창계수를 측정하다 09:00경 아침식사하러 나감.
※ 압력밥솥을 잉크공급장치로 사용하기 위해 밥솥의 기존 안전밸브를 비검정품
안전밸브로 교체 정착하고 밥솥의 기존 압력조정기 대신에 Regulator를 부착한후
토출측에 호스를 연결하여 내부에 압력을 주입하여 시험
ㅇ 재해자가 18:00경 동료작업자가 시험하다 압력을 제거한 상태로 두었던, 압력밥솥에 Regulator
를 조정하면서 압축공기 가압작업을 하던중
- 밥솥 뚜껑이 내압에 견디지 못하고 잠금 부분이 파손(10개중 4개)되어 재해자가 왼쪽 어깨에
맞고 약1.5m 정도 떨어져 있던 전동지게차로 넘어지면서 지게차 포크에 머리 오른쪽 뒷부분이
충돌하여 쓰러진 것을 발견하고 병원으로 후송 치료중 사망한 재해임.
3. 재해발생원인
가. 제품의 목적외 사용
ㅇ 압력밥솥을 밥을 짖는 용도가 아닌 산업용으로 사용하기 위해 압축공기를 주입하는 등 목적외
다른용도로 부적합하게 사용하였음.
나. 사용압력 이상으로 과다압력 주입
ㅇ 밥솥의 사용압력(0.7Kgf/cm2)을 초과한 압축공기를 Regulator(조정압력: 7.1Kgf/cm2)를 통해
계속 주입하자 뚜껑 잠금부분이 파손되어 비래함.
다. 토출압력 설정 부적정
ㅇ 밥솥뚜껑 비래로 파손 때의 내부압력을 확인 할 수 없어 Regulator 조정 압력시험 결과
7.1 Kgf/cm2로 이 상태에서 압력을 주입한 것으로 추정되며 안전밸브는 토출부가 테이프로
봉인된 상태로 시험결과 설정압력이 11Kgf/cm2로 안전밸브 작동전 뚜껑이 파손되어 비래하였음.
4. 재해예방대책
가. 제품의 목적외 사용금지
ㅇ 사업주는 모든 기계.기구 및 밥솥 등 제조 당시의 목적으로 사용하여야 하며 목적외 사용을
금지하여야 함.
나. 압력방출장치 토출압력 설정
ㅇ 압력방출장치는 국가 교정기관으로부터 1년에 1회 이상 교정을 받은 압력계를 이용하여 토출압력
을 시험한 후 납으로 봉인하고 용기의 설계압력 이하에서 작동되게 설정
- 게이지 압력 1Kgf/cm2 이상의 압력용기 취급작업 근로자에 대해 안전작업방법 및 취급요령
등에 대한 교육 실시
|
첨부파일(1)
