제목 : 폐기물 탱크 청소중 유해가스 중독
  속보번호: 안전제99-26호
     날짜 : 1999년 10월
     업종 : 위생및유사서비스업
   기인물 : 유해가스
 재해유형 : 질식
 피해정도 : 사망2명,부상2명
     공정 : 폐기물 청소작업

 (중대재해속보)
 ┌────────────────────────────────────┐
 │재해개요  정박중이던 폐기물 운반선에서 폐기물탱크 내부를 청소하던       │
 │          작업자가 폐기물에서 발생되는 황화수소 등의 유해가스에         │
 │          중독되어 탱크 내부에서 쓰러지자 동료작업자 3명이 구조하       │
 │          기 위해 차례로 탱크안으로 들어가다가 쓰러져, 구조하였으       │
 │          나 2명은 사망, 2명은 부상 당함                                │
 │                                                                        │
 │예방대책  ○ 탱크내 환기 실시                                           │
 │          ○ 유해가스 농도 측정                                         │
 │          ○ 호흡용 보호구 지급 및 착용                                 │
 └────────────────────────────────────┘
1. 재해개요
   1999년 ○월 ○일 10:30분경 경북 ○○항에 정박중이던 폐기물 운반선에서
   폐기물탱크 내부를 청소하던 작업자가 폐기물에서 발생되는 황화수소 등의
   유해가스에 중독되어 탱크 내부에서 쓰러지자 동료작업자 3명이 구조하기
   위해 차례로 탱크안으로 들어가다가 쓰러져, 구조하였으나 2명은 사망, 2명은
   부상 당함

          
	 
2. 재해발생과정

 가. 사고발생 탱크
  ○ 탱크 크기(폭x길이x높이) : 3.8m x 5.0m x 3.7m
  ○ 맨홀크기(폭x길이x높이)  : 650mm X 870mm X 750mm

 나. 사고발생 상황

  ○ 사고가 발생한 폐기물 운반선에는 총5 개의 폐기물 탱크가 설치되어 있으며,
     폐수처리장 슬러지등의 폐기물을 운반하는 배로 타회사로 매각되어 폐기물을
     이송한후, 탱크내부를 청소하여 인수 회사에 인도할 예정으로 작업자 8명이
     폐기물 이송 및 탱크 청소 작업을 실시함
  ○ 폐기물이 농축되어 있어 이송이 잘안되자 오○○이 사고가 발생한 2번탱크
     내부로 들어가서 호스로 해수를 공급하여 폐기물 희석작업을 약 5분간 실시
     하고, 청소를 하던중 쓰러짐
  ○ 오○○을 구조하기 위하여 천○○, 방○○, 김○○ 3명이 차례로 탱크 내로
     들어 가다가 쓰러짐
  ○ 이○○가 가스중독임을 인식하고 방독마스크를 착용한후 탱크 내로 들어가
     피재자들을 구조하여 탱크내 배관에 걸쳐 놓고 나온후, 유○○이 송기마스크
     를 착용하고 들어가 모두 밖으로 구조하여 병원으로 후송하였으나, 오○○,
     방○○은 사망함

3. 재해발생 원인

  가. 폐기물내의 유해가스에 중독
      사고 발생 탱크에 저장된 폐기물이 부패하며 H2S, CO, 가연성가스 등 각종
      유해가스가 발생되고 있었으며, 호스를 이용하여 해수를 주입할 때의 교반
      작용으로 유해가스가 다량 공기중으로 유출되어 고농도의 유해가스에 중독
      되어 쓰러지며 폐기물에 얼굴이 잠겨 질식한 것으로 추정됨

      ※ 2번탱크내 유해가스 농도 측정결과

         - 측정장비 : (주)제이엠 XP-302ⅡE(H2S 측정 가능 범위 : 0 ∼150ppm)
┌──────┬──┬─────┬───┬────┬─────┬───────┐
│구분        │높이│H2S       │CO    │가연성  │산소      │비고          │
│            │(m) │(ppm)     │(ppm) │가스 (%)│(%)       │              │
├──────┼──┼─────┼───┼────┼─────┼───────┤
│            │1   │150 초과  │12    │2       │20.7      │폐기물 수위   │
│            ├──┼─────┼───┼────┼─────┤: 61cm        │
│안정상태    │2   │77.5      │0     │0       │20.8      │              │
│            ├──┼─────┼───┼────┼─────┤              │
│(해수주입전)│3   │37.5      │0     │0       │20.9      │              │
├──────┼──┼─────┼───┼────┼─────┤              │
│해수주입시  │1   │150 초과  │80    │2       │20.7      │              │
└──────┴──┴─────┴───┴────┴─────┴───────┘

 - 측정결과
 - H2S는 노출기준 15ppm(STEL)의 매우 유해한 물질로 측정장비의 측정범위
     를 초과하여 정확한 농도는 알수 없으나, 해수 주입시 CO 농도가 12ppm
     에서 80ppm으로 증가하는 것으로 보아 농도가 매우 높았던 것으로 추정됨
     (700ppm 이상시 1∼2회의 호흡만으로도 호흡이 마비됨)

  나. 내부 환기 미실시 및 농도 미측정
      H2S(특정화학물질 2류)등이 발생되는 탱크 내부에서 작업을 할때에는 작업전
      에 환기를 실시하고, 농도를 측정하여 안전한 상태에서 작업을 하여야 하나
      환기 및 농도측정을 하지 않음

  다. 호흡용 보호구 미착용
      유해가스가 발생하는 저장탱크내 청소작업을 하면서 송기마스크를 착용하지
      않고 작업을 하여 중독의 원인이 되었음

4. 동종재해 예방대책

  가. 탱크내 환기 실시 및 유해가스 농도 측정
      유해가스가 존재할 우려가 있는 탱크내에 작업을 할 경우에는 작업전, 작업중
      환기를 실시하고, 유해가스 및 산소농도를 측정하여야 함

  나. 호흡용보호구 지급 및 착용
      유해가스가 존재할 우려가 있는 설비내부에서 작업을 할 경우에는 출입하는
      작업자 전원에게 호흡용보호구를 지급하고 착용토록 하여야 함