제목 : 화물용승강기 탑승중 추락
     업종 : 섬유제조업
   기인물 : 화물용승강기
 피해정도 : 사망 1명
     공정 : 섬유 보수작업
 재해유형 : 추락
     날짜 : 1995년 09월


  1. 재해개요
     '95년 9월 ○일 16시 30분경 전주시 소재 (주)○○섬유에서
   화물용승강기를 이용하여 1층에서 2층으로 원단을 운반하던중 작업자
   1명이 탑승하여 작업중 추락 사망한 재해임.

  2. 재해원인 조사

    가. 공 정

 ┌─────┐   ┌────┐   ┌───┐     ┌────┐   ┌───┐
 │ 원단입고 │→ │재   단 │→ │봉  재│ →  │완   성 │→ │출  고│
 └─────┘   └────┘   └───┘     └────┘   └───┘
                                               ★재해발생공정★

    나. 기인물 : 화물용승강기

    ┌────────┬────────────────────┐
    │   구      분   │           제         원                │
    ├────────┼────────────────────┤
    │     카(cage)   │   1400W × 1200L × 1900H              │
    ├────────┼────────────────────┤
    │                │   ○ 용량 : 2ton                       │
    │   체인호이스트 │   ○ 형식 : MH-50H, 220V, 30A          │
    │                │   ○ 설치년도 : '92년                  │
    ├────────┼────────────────────┤
    │   속      도   │   약 8cm/sec                           │
    ├────────┼────────────────────┤
    │  승  강  높 이 │   최고 12.5m                           │
    └────────┴────────────────────┘

    다. 작업상황
      ○ 사고당일 작업자 2명이 화물용 승강기를 이용하여 원단을
         1층에서 2층 완성반으로 운반하던중에 원단이 승강기와 건물벽
         (2층바닥)사이에 낌.
      ○ 2층에서 작업자 2명이 원단을 꺼내던중 승강기가 1층으로
         내려가 있는 상태에서 작업자 1명이 승강기 카 상부에 추락한
         상태로 발견됨.

  3. 재해요인 추정 및 분석

     (가정 1) : 작업자가 원단운반 작업중 승강기 카와 건물벽 사이에
                끼인 원단을 꺼내기가 곤란하여 원단을 떨어뜨리려고
                리미트 스위치가 설치된쪽의 문만 닫은 상태에서
                승강기를 작동시키면서 실족

     (가정 2) : 승강기를 1층으로 작동시켜놓은 상태에서 양쪽문을 모두
                열고 떨어진 원단의 위치를 확인하려다 실족하여
                승강기카의 상부 돌출부위로 추락하여 재해가 발생

  4. 재해원인

    가. 출입문 등 안전조치 미흡
      ○ 승강기의 카 또는 승강로의 모든 출입구 문이 닫히지
         않았을때는 카가 승강되지 않도록 되어야 하나 한쪽문에만
         인터록 장치가 설치되어 있음.
      ○ 화물용 승강기의 카에 설치된 안전문의 고장으로 인해
         적재물(원단)이 적재함 외부로 삐져 나와 건물벽 사이에 끼이게
         됨.

    나. 작업자의 불안전한 행동
        승강기의 한쪽문을 사용하여 승강기를 작동시키면서
        실족하였거나 또는 승강기 출입문을 열어 놓고 2층 개구부에서
        아래층을 내려다 보다 실족하여 사고 발생함.

    다. 설계검사 및 완성검사 미필
        적재하중이 1톤이상인 화물용 승강기는 설계, 완성검사를
        필하여야 하나 필하지 않고 제작, 사용한 관계로 많은
        위험요인이 상존하고 있는 상태로 사용하여 많은 위험요인이
        상존하고 있었으며 자체검사 또한 실시하지 않았음.

  5. 동종재해 예방대책

    가. 승강기의 모든 출입문에 인터록 장치 설치
        승강기의 모든 출입문에 인터록장치를 설치하여 작업자의
        추락재해를 방지토록 하고 카의 안전문을 정상적으로 동작토록
        보수

    나. 안전성 확보를 위함 검사 실시
        적재하중이 1톤이상인 승강기는 설계, 완성검사를 실시한 후
        설치하도록 하여 설비의 안전성을 확보하고 년 1회 정기검사 및
        월 1회 자체검사를 실시하고 각요소별 결함유무를 사전에
        점검토록 함.

    다. 작업자에 대한 안전교육실시
        화물용승강기 사용시에는 사전 필요한 안전교육을 정기적으로
        실시하고 고장시에는 반드시 유자격자가 보수토록 함.