1. 재해 개요
1994년 7월 8일 충남 소재 ○○식품(주) 공무과 소속
피재자가 가금도축부산물 처리공정에 설치된 원료(닭뼈 및 고기)
저장탱크 내부의 교반날개에 걸려있는 닭뼈를 제거하기 위해 저장탱크
내부로 들어가 작업하던 중 닭뼈 및 고기 부패로 발생된 유독가스와
산소 결핍으로 인해 질식 사망된 재해임.
2. 재해요인 조사
가. 작업 상황
1) 재해발생 전 작업상황
가) '94년 7월 7일 오전 공무과장이 가금도축 부산물처리 공정의
착유기에서 이상 소음 및 진동을 발견하고 부산물 처리공정의
모든 가공 기계를 정지시켰음.
나) '94년 7월 8일 오전 공무과장이 피재자에게 착유기 이상유뮤를
점검하고 그 결과를 인터폰으로 공무과에 연락하라고 했으나
약 10분이 경과되어도 연락이 없어 공무과장이 현장으로 가서
착유기 이상 유뮤를 직접 점검하고 5명의 작업자에게 착유기를
분해하도록 지시하였음.
다) 공무과장이 작업자에게 피재자를 찾아보도록 지시하여 원료
저장탱크 내부에 있는 피재자를 발견하였음.
2) 재해발생 당시 작업상황
피재자는 공무과장 지시를 받고 착유기 소음 및 진동의 원인을
확인하기 위해 원료 공급 저장탱크로부터 점검을 시작하여 원료
저장탱크 상부에 있는 투시경을 통해 확인하고 저장탱크 내부
교반 날개에 닭뼈가 걸려있는 것을 보고 원료 저장탱크 상부
개구부(1000×1000) H비임에 밧줄을 타고 들어가 닭뼈를 제거하던
중 저장원료의 부패로 발생된 가스와 산소결핍으로 인해 질식 사망된
것으로 추정됨.
나. 재해원인 추정
피재자 구조작업 수행시 유해가스 발생억제 및 부패 억제용 냉각수
살수와 강제 환기실시로 탱크 내부 현장이 미보존되어 있어
'94. 7. 현장조사시 측정기기를 이용한 산소농도, CO, H2S가스
측정치는 정상적인 상태를 나타내고 있었으나 당시 구조작업을
수행하였던 공무과장의 현장상황 설명 청취내용과 산소결핍 발생 가능성
검토 결과를 토대로 볼 때 아래와 같은 요인으로 산소결핍에 의한
재해로 추정됨.
1) 구조작업 당시 상황
탱크 내부에 있는 피재자를 발견하고 공무계장이 로우프를
묶고 탱크내부로 들어가려고 시도하다 유독가스 등으로 구토증세를
느껴 밖으로 나와 유독가스 희석을 위해 탱크내부에 냉각수를
살수하고 공기압축기를 이용하여 산소를 공급한 후 방독마스크를
착용하고 탱크 내부로 들어가 로우프로 피재자를 인양하였음.
2) '94. 7. 현장조사시 채기관(2.5m)을 이용하여 산소농도를
측정하고 검지관으로 H2S, CO 암모니아를 측정한 결과는
다음과 같음.
가) 측정기기 : ① QUAKRUPLE GAS MONITOR(MODEL 417)
ENERGY EFFICIENCY SYSTEM, ING.
WESTBURY, N.Y
② 검지관 : GASTEC
나) 측정결과
┌─────┬──────┬─────┬──────────┐
│ 유해인자 │ 측 정 치 │허용농도 │ 비 고 │
├─────┼──────┼─────┼──────────┤
│ 산 소 │ 21.0% │18.0% 이상│산소농도 측정기 사용│
│ H2S │ 5 ∼ 7ppm │ 15ppm │검지관 사용 │
│ CO │ 5ppm │ 50ppm │검지관 사용 │
│ NH3 │ 6 ∼ 10ppm│ 25ppm │검지관 사용 │
└─────┴──────┴─────┴──────────┘
다) 측정결과가 허용농도 이내를 나타냄은 구조작업 수행시
유해가스 발생억제 및 부패 억제용 냉각수를 살수하고 강제
환기실시에 따라 탱크 내부가 희석되었기 때문으로 사료됨.
3) 탱크, 지하실, 선창, 하수도, 기타 외기로부터 격리되거나 통풍이
나쁜 장소에서는 결핍이 생길 위험이 있으며 이런 장소가 산소
결핍이 되는 것은
① 공기 중 산소의 소비
② 산소 함유량이 적은 공기의 분출
③ 공기 이외의 기체(메탄, 질소, 이산화탄소, 프레온의 누출 등)
에 의한 치환이 원인이 되고 실제 사고에서는 이들의 원인이
서로 관련되어 일어나는 경우가 많다. 특히, 공기중의 산소를
소비하는 원인은 다음과 같다.
o 물질의 산화
o 미생물의 호흡작용
o 식물, 곡물, 목재 등의 호흡작용
o 기타
상기 요인 중 미생물의 호흡작용에 의한 산소결핍 현상에
대해서 보면, 생체 1kg(수분을 제외)이 섭씨 30도 부근에서
1시간에 소비하는 산소량은 다음 표에서 보는 바와 같이
사람의 몇배로부터 최고 600배의 산소를 소모시키는 것도 있어
이 같은 산소 소비능력은 밀폐공간내에 들어가는 작업자에
대해 산소 결핍증이나 조건에 따라서 황화 중독을 발생시킨다.
또한 고온 다습한 계절에는 곡물, 목재 등의 표면에 미생물이
증식하여 동일한 위험을 수반하기도 한다.
[표] 미생물의 산소 소비량
┌────────────┬───────────┐
│ 생 체 │ 산 소 소 비 량 │
├────────────┼───────────┤
│ 사 람 │ 200cc │
│ 원생동물(Paramecium) │ 500cc │
│ 사 상 균(In sarium) │ 10,000cc │
│ 조 류(Chlorella) │ 40,000cc │
│ 세 균(Azotabacter) │ 1,200,000cc │
└────────────┴───────────┘
이중 부패하거나 분해하기 쉬운 물질을 넣었던 탱크등이나
하수, 오물은 세균(Azotabacter) 증식에 따른 산소의 소비로
이산화탄소, 메탄, 황화수소등의 발생을 동반하고,식품공장,
도살장, 어시장등의 오수는 미생물의 영양이 되는 성분이 많이
함유되어 있어 산소소비나 이산화탄소, 메탄,황화수소등의 발생이
현저하다. 따라서 상기의 자료등을 참고해 볼 때 동재해의 요인은
다음과 같이 추정될 수 있다.
- 정상적인 작업 진행시 원료 탱크에 원료투입(약10톤) 후
5시간이면 1회 작업이 끝나 원료를 재차투입하는
작업이나 재해 당시에는 탱크내부에 투입된 원료(닭뼈와 고기)가
기계정지로 인하여 탱크 내부에 저장된 상태로 3일간 있었으며
당시 기온이 흑서기인 관계로, 고온 다습한 조건에서 내용물인
닭뼈와 고기의 부패가 촉진되어 암모니아(NH3 ), 황화수소(H2S)
가스 등이 발생되었고,
미생물의 호흡 작용에 의한 산소소모로 탱크 내부에
산소결핍 상태(산소농도 18% 미만)가 유지되였던 것으로 추정됨.
5. 재해원인
가. 피재자가 작업한 원료(닭뼈 및 고기) 탱크 내부에 원료 부패에
따라 유해가스(NH₃등)가 발생하였고 이에 따라 산소가 결핍된
상황에서 작업을 하였다.
나. 부패하거나 분해되기 쉬운 물질이 들어있는 탱크, 맨홀등
유해가스 발생 및 산소결핍 우려가 있는 작업장에는 작업을
행하는 장소의 공기중의 산소농도를 작업 시작전에 측정하여야
하나 이에 대한 조치가 없었다.
다. 산소결핍 위험이 있는 장소에서의 작업시에는 송기마스크등의
호흡용 보호구를 지급하여 이용하도록 하여야 하나
미착용상태에서 작업하였다.
라. 산소결핍 위험작업을 하는 때에는 작업시작전에 당해 작업을
행하게 될 장소의 공기 중의 산소 농도가 18%이상 유지되도록
환기시켜야 하나 이에 대한 조치가 없었다.
마. 산소결핍 위험 작업에 작업자를 종사토록 하는 때에는 안전대
등을 지급하여 착용하도록 하고 상시 작업상황을 감시하여 이상이
있을 경우 이를 즉시 안전담당자 기타 관리 감독자에게 통보하는
자를 두는등 이상유무를 조기에 파악하기 위하여 필요한 조치를
하여야 하나 미흡한 상태임.
6. 동종 재해예방 대책
1) 산소결핍 위험작업 및 유해가스 발생장소에서의 작업시에는 반드시
작업전에 유해가스 및 산소농도 측정을 한다.
2) 유해가스 발생 및 산소결핍 위혐작업시에는 호흡용 송기
마스크등을 사용토록 한다.
3) 산소결핍 위험작업을 시작할 때에는 송풍기와 배풍기를 이용하여
계속적으로 환기하여 깨끗한 공기를 공급해 주면서 탱크내로 들어간다.
4) 산소결핍 위험 작업에 작업자를 종사토록 하는 때에는 안전대등을
지급하여 착용하도록 하고 상시 작업상황을 감시하여 이상이 있을
경우 이를 즉시 안전 담당자 기타 관리 감독자에게 통보하는 자를
두는 등 이상유뮤를 조기에 파악하기 위하여 필오한 조치를 한다.
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