제목 : 세척조 화재
  속보번호: 안전제2000-43호
     날짜 : 2000년 11월
     업종 : 도금업
   기인물 : 신나
 재해유형 : 화재
 피해정도 : 사망1명,부상1명
     공정 : 세척조 가동상태를 점검하던 중

(중대재해속보)
  ┌────────────────────────────────────┐
  │재 해 개 요  도금 작업장에서 재해자는 세척조에 박리액인 Methylene       │
  │             Chloride를 투입하고 온도를 50℃로 설정한후 가동상태를      │
  │             점검하던 중 박리조에서 화재가 발생하여 화상을 입고 사망한  │
  │             재해임                                                     │
  │                                                                        │
  │예 방 대 책  ○ 인화성물질 별도 장소에 보관                             │
  │             ○ 물질안전보건자료(MSDS)에 대한 교육 실시                 │
  │             ○ 작업수칙 준수                                           │
  └────────────────────────────────────┘
   
　[그림 1 ]
　


   1. 재해개요

      2000년 10월 ○일 13:00분경 인천 소재 ○○산업의 도금 작업장에서 재해자는
      세척조에 박리액인 Methylene Chloride를 투입하고 온도를 50℃로 설정한후
      가동상태를 점검하던 중 박리조 부근에서 화재가 발생하여 화상을 입고
      사망한 재해임

   2. 재해발생 과정

    가. 화재 관련 물질의 물성

   ┏━━━━━┳━━━┯━━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━┓
   ┃물질명    ┃인화점│비점      │휘발성  │증기밀도│폭발한계(%)     ┃
   ┃          ┃(℃)  │(℃)      │(%)     │(공기=1)│                ┃
   ┃          ┃      │          │        │        ├────┬───┨
   ┃          ┃      │          │        │        │하한    │상한  ┃
   ┣━━━━━╋━━━┿━━━━━┿━━━━┿━━━━┿━━━━┿━━━┫
   ┃신나      ┃23    │111∼114  │100     │1이하   │1.0     │10.0  ┃
   ┠─────╂───┼─────┼────┼────┼────┼───┨
   ┃Methylene ┃-     │40        │100     │2.9     │13.0    │23.0  ┃
   ┃Chloride  ┃      │          │        │        │        │      ┃
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   나. 재해발생 상황

    ○ 사고 전날 신규 공장의 사무실 벽 및 바닥에 유성페인트로 도포작업을
       실시하고 설비를 이전함

    ○ 사고 당일 08:00경 재해자는 평소와 같이 출근하여 전날 이전한 설비를
       정리정돈하고, 11:40분경, 수저 등의 코팅액 제거 설비인 박리조(용량:50ℓ)
       를 시험가동하기위해 박리액인 Methylene Chloride를 투입한 후 온도
       Controller의 온도를 50℃로 설정하여 가열한 후 전원을 끄고 점심식사를
       함

    ○ 12:40분경, 재해자는 박리조 옆에 설치된 세척조(용량:30ℓ)에도 Methylene
       Chloride를 투입한 후, 박리조의 가동상태를 지켜보고 있던 중 박리조
       근처에서 "퍽" 소리가 나면서 연기와 함께 화재가 발생하여 화상을 입고
       사망함

   3. 재해발생 원인

    가. 유기용제 증기에 의한 폭발분위기 형성
        사고 전날 도색 작업에 사용한 후 절반 정도가 남아있는 신나용기(20ℓ)가
        개방된 상태로 박리조와 분전반 사이에 방치되어 있었으며, Methylene
        Chloride가 박리조에서 비점(40℃)보다 높은 50℃ 이상으로 가열되며
        증기가 발생하여 신나 및 Methylene Chloride의 혼합 유기용제 증기가
        공기와 혼합되어 폭발 분위기를 형성함

        ※점화원 추정
          박리조 부근에서 화재가 발생했다는 목격자의 진술에 따라 다음과
          같이 추정됨

          ·박리조 아래 양쪽에 설치된 히터에 전원 투입시 전기스파크 또는
            히터가 가열되면서 유기용제 증기에 인화되어 화재 발생
          ·재해자의 흡연으로 인한 담배불에 인화되어 화재가 발생
            (평상시에도 재해자는 박리조 앞에서 흡연한 사례가 있어 사업주가
             수차례 경고를 한적이 있었음)

    나. 취급물질의 유해·위험성 교육 미흡
        신나, Methylene Chloride 등 취급물질의 화재·폭발 위험성과 취급방법,
        재해예방 대책 등 물질안전보건자료(MSDS) 내용을 근로자에게 교육시켜
        근로자의 불안전한 행동을 예방하여야 하나, 교육을 실시하지 않아
        위험성에 대한 인식이 부족하였음

   4. 동종재해 예방대책

    가. 신나 등 인화성물질은 별도 장소에 보관
        페인트 도색작업에 사용한 신나는 인화성물질로 히터가 설치된 박리조 주변
        등에 보관 할 경우 화재의 위험이 높으므로 사용한 후에는 덮개를 닫아
        별도의 안전한 장소에 보관하여야 함

    나. 물질안전보건자료(MSDS) 교육 강화
        취급하는 화학물질은 물질안전보건자료를 작성하여 작업장에 게시하고
        위험성과 취급방법, 재해예방 대책 등 물질안전보건자료(MSDS) 내용을
        근로자에게 교육시켜 근로자의 불안전한 행동을 예방하여야 함

    다. 작업수칙 준수
        Methylene Chloride, 신나 등 유기용제를 취급하는 장소에서는 점화원이
        되어 화재를 발생시킬수 있는 흡연 행위를 금지하고 이를 준수하도록
        하여야 함