제목 : 가스 절단 작업중 작동유 유출에 의한 화재
     업종 : 철강제품 제조업
   기인물 : 유압절단기
 피해정도 : 사망5명, 부상2명
 재해유형 : 화재
     날짜 : 1993년 02월


  1. 재해개요

       1993년 2월 ○일 15:30분경  ○○철강(주) 제강공장에서
     연속주조기의 Billet유압절단기의 실린더 교환작업을 위하여
     작동유배관의 Flange Bolt를 가스절단기로 절단 하던중 고압의
     작동유가 누출되면서 화재가 발생하여 작업자 5명이 사망하고 2명이
     부상 당한 재해임.

  2. 재해 발생 원인

    가. 공정

          ┌──────┐    ┌──────┐    ┌──────┐
          │고 철 장 입 │ → │  전 기 로  │ → │   출  강   │
          └──────┘    └──────┘    └──────┘
                               (50ton)

          ┌──────┐    ┌──────┐    ┌─────┐
       → │ 연속주조기 │ → │ 유압절단기 │ → │  Billet  │
          └──────┘    └──────┘    └─────┘
                                 * 재해공정

    나. 기인물
       1) Shear(유압절단기)
      ┌────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐
      │Shear   │Max Press │Stearing  │Shearing  │ Shearing │ Shearing │
      │Chlinder│(㎏／㎠G) │Time(sec) │Force(ton)│ Size(㎜) │ Trareling│
      │        │          │          │          │          │ Device   │
      ├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
      │ 520ø  │  210     │    3     │   230    │ 160×160 │ 80ø×410│
      │ ×265  │          │          │ (at 160㎏│ ×1500   │          │
      │ Stroke │          │          │  ／㎠)   │ ∼4200   │  Stroke  │
      └────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
       2) 유압작동유
      ┌───────┬──────┬──────┬─────┬──────┐
      │ 제  품  명   │비중(15.4℃)│ 인화점(℃) │유동점(℃)│등점도(℃)  │
      ├───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
      │ Shell tellus │   0.8754   │   238      │  －35    │   68       │
      │ oil 68       │            │            │          │ (at, 40℃) │
      └───────┴──────┴──────┴─────┴──────┘

    다. 작업상황
       1) 유압절단기의 유압실린더가 이상이 있어 유압실린더 전체를
          교환하기로 함.
       2) 유압실린더내의 작동유(압력 30∼90㎏／㎠G, 온도 60∼65℃)
          Flange bolt를 수공구 등으로 풀려고 하였으나 풀리지 않으므로
          가스절단기로 4개 Bolt중 3개를 절단함.
       3) 이때에 Flange 내의 O-ring이 고압의 유압작동유(30∼90㎏／㎠G)에
          의해 밀려 나오면서 이와 함께 작동유가 분사됨.
       4) 분출된 작동유가 가스절단기의 화염에 의해 점화되어 화재가 계속됨

    라. 재해발생과정

       ┌──────────────────┐
       │    가스절단기로 Flange Bolt 절단   │
       └──────────────────┘
                        │
                        ▼
       ┌──────────────────┐
       │      고압의 유압작동유 유출        │ ┌─────────┐
       └──────────────────┘ │  점    화    원  │
                        │◀──────────┼─────────┤
                        ▼                      │  가스절단기 화염 │
       ┌──────────────────┐ └─────────┘
       │            1차 화재                │
       └──────────────────┘ ┌─────────┐
                        │◀──────────┤  LPG, 산소누출   │
                        ▼                      └─────────┘
       ┌──────────────────┐
       │ Vapor Colud에 의한 2차 화재·폭발  │
       └──────────────────┘

  3. 재해원인

    가. 유압실린더내 유압유 미제거
        유압절단기를 해체하기전에 유압실린더 및 배관내의 유압유를
        제거하여야하나 제거치 않고 Flange 분리작업을 실시함(P ＆ ID
        상에서는 Drain이 설계되어 있음)

    나. 작동유가 충만한 고압배관 작업시 가스절단기 사용
        고압의 가연성 작동유 배관 Bolt 해체작업시 수공구를 사용치 않고
        화기작업을 하므로서 작동유가 누출되면서 작동유 인화점(238℃)
        이상의 가스절단기 화염(2,800℃)에 의해 점화되어 화재방샘됨.

  4. 동종재해 예방 대책

    가. 기술적 대책
       1) 유류등이 존재하는 장소에서 화기작업금지
          위험물 및 위험물외의 인화성 유류가 있는 배관, 탱크 등의 용접,
          용단 등 화기작업 전에는 미리 위험물을 제거한 후 가연성가스,
          독성가스를 측정후 작업을 실시하여야 함.
       2) 용기배관등 내압제거
          압력용기, 배관, 유압실린더 등 내부에 압력이 존재하는 장치,
          배관등을 해체하기전에 내부압을 제거후 실시토록 함.

    나. 교육, 관리적 대책
       1) 표준작업규정 제정 및 안전교육
          내압이 존재하는 장치 및 기기에 대한 해체작업시에 표준작업방법을
          제정하고 정기적으로 이에대한 안전교육을 시키도록 함.
       2) 작업시작전 위험예지훈련 등
          작업시작전에 당해작업에 대한 위험예지훈련 등을 실시하여 작업에
          따른 위험을 사전에 발견하여 사고를 미연에 방지할 수 있도록 함.
       3) 관리감독자의 감독 철저
          관리감독자는 부서내 작업시의 위험에 대한 교육 및 작업감독을
          철저히 하여야 함.