제목 : 열매보일러 폭발
  속보번호: 안전제99-47호
     날짜 : 1999년 12월
     업종 : 기타의각종사업
   기인물 : 보일러
 재해유형 : 폭발
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 지게차운전

 (중대재해속보)
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 │재해개요  열매보일러를 점화하던 중에 보일러 내부에서 가스폭발이 차      │
 │          발생하여 보일러의 배기덕트가 파열되고, 파이롯 버너의          │
 │          커버가 파열되면서 보일러 상부에서 점화상태를 확인하던         │
 │          계기 담당자가 얼굴에 3도 화상을 입고 후송중 사망한 재         │
 │          해임                                                          │
 │                                                                        │
 │예방대책  ○ 운전 개시 절차 준수                                        │
 │          ○ 시퀀스 수정시 승인 절차 준수                               │
 │          ○ 연소공기 조절용 댐퍼 모터 부착·사용                       │
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　[그림 1 ]
　


1. 사고개요
   1999년 ○월 ○일 14:30분경 전남 소재 (주)○○의 ○○공장에서 열매보일러를
   점화하던 중에 보일러 내부에서 가스폭발이 발생하여 보일러의 배기덕트가 파열
   되고, 파이롯 버너의 커버가 파열되면서 보일러 상부에서 점화상태를 확인하던
   계기 담당자가 얼굴에 3도 화상을 입고 후송중 사망한 재해임

2. 폭발물질(연료)의 물리화학적인 성질

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  ┃물질명(연료)│인화점│발화점│비중│폭발한계  ┃
  ┣━━━━━━┿━━━┿━━━┿━━┿━━━━━┫
  ┃C4 Raffinate│-60℃ │450℃ │0.58│1.9∼8.5% ┃
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3. 사고발생 공정 설명
 ○ 사고 발생 열매보일러는 가소제(플라스틱의 유연성, 내한성 등을 향상시키기 위해
    첨가하는 물질)생산 공정의 운전 개시전에 미리 공정을 최소 운전조건으로 유지
    하기 위하여 열교환기에 공급되는 열매유를 가열하며,
 ○ 공정의 주요부분이 가동한 후에는 반응기에서 발생하는 반응열을 이용하여 열매
    유를 가열 함으로써 정상운전상태에서는 가동하지 않음

 ○ 열매보일러 연료 주입 계통도

   
　[그림 2]
　
 열매보일러의 연료 주입 계통도

   - 정상운전시의 시퀀스
     ①파이롯버너에 연료공급:V24-20B, SV-24-19A OPEN, SV-24-20A, SV-24-19B
                             CLOSE, (이때부터 버너쪽에 공기가 공급됨)
     ②파이롯트 버너 점화 : 점화기 작동
     ※ 파이롯 버너 점화 성공시 (화염감지기에서 감지)
     ③버너에 연료공급 : SV-24-20A OPEN
     ※ 점화 실패시
     ③벤트 : SV24-20B, SV-24-19A CLOSE, SV-24-19B OPEN
       (SV-24-19A에서 VENT쪽 라인의 연료는 자연 VENT되고, 버너쪽의 연료는
        연소공기에 의해 VENT 됨)

4. 사고원인

 가. 운전 시퀀스의 임의 변경
     주버너의 연료공급밸브(SV-24- 20B, SV-24-20A),
     파이롯버너의 연료공급밸브(SV-24-19A),
     파이롯 버너 점화기로 직접 전원이 공급되도록 전기배선 및 토글 스위치를
     설치하여 스위치를 켜는 동안에는 주버너와 파이롯 버너쪽으로 계속 연료가
     공급되고, 점화기의 불꽃이 튀고 있어 연료가 폭발 범위내에 들어 점화되며
     폭발한 것으로 추정됨(그림 2, 3참조)

     
　[그림 3]
　
 ①번 토글스위치가 가설된 회로도

     [그림 4참조> ②, ③번의 토글스위치가 설치된 회로도

 나. 연소 공기의 과다 공급
     연소공기 조절용 댐퍼의 서보모터(servo motor)가 댐퍼에 설치되어 있지
     않고 옆에 방치되어 있는 것으로 보아 열매보일러의 점화이전에 제거하여
     공기가 과다하게 공급되어 파이롯 버너가 점화되지 않자 운전 시퀀스를
     임의로 변경한 것으로 추정됨

5. 재발방지대책

 가. 설비적인 측면

   ㅇ열매보일러에 가설된 배선은 제거하여야 함
     열매보일러 등의 자동운전시스템의 시퀀스에는 임시배선을 하여서는 않됨
   ㅇ연소공기/연료의 비율조정용 댐퍼의 서보모터는 정확하게 설치하고 조정하여야
     함
   ㅇ열매보일러 등의 방산구(explosion door)는 적절한 크기와 위치에 설치하여야
     함

 나. 관리적인 측면

   ㅇ자동시스템의 시퀀스 등에 임시배선을 하고자 할 경우 적절한 절차서에 의해서
     승인을 득한 후에 실시하여야 하고, 정상운전이 되면 반드시 제거되어야 함

   ㅇ열매보일러와 같이 자동버너시스템은 점화시에 계측기기 담당자와 생산담당자
     가 합동으로 점검하고 운전하여야 함