제목 : 용기 내부 청소중 질식
  속보번호: 안전제2000-01호
     날짜 : 1999년 12월
     업종 : 화학제품제조업
   기인물 : 질소
 재해유형 : 질식중독
 피해정도 : 사망1명
     공정 : Steaming Drum의 내부 청소작업

1. 재해개요

   1999년 12월 ○일 18:40분경 울산 소재 (주)○○의 폴리프로필렌 공장에서
   협력업체 ○○(주) 소속 현장소장 등 근로자가 Steaming Drum의 내부를 청소
   하기 위해 용기내부로 들어가다 남아있던 질소가스에 의한 산소결핍으로
   사망하고, 이를 구하러 들어간 1명이 부상을 당한 재해임

2. 재해발생 과정

 가. 재해발생공정 개요

  ○ 재해발생 공정은 폴리프로필렌 제조공정으로 프로필렌을 주원료로 하여
     촉매하에 중합 반응시켜 폴리프로필렌 파우더를 제조한 후 건조·제립·포장
     공정을 거쳐 최종제품인 폴리프로필렌 펠렛을 생산하는 공정임

  ○ 사고가 발생된 Steaming Drum은 스팀과 질소를 공급하여 반응이 완료된 폴리프
     로필렌 파우더에서 남아있는 촉매 잔사의 활성을 제거하는 설비임

 나. 재해발생설비 사양

  ○ Steaming Drum(M-302)
    - 용량 : 17㎥(2,500ID×5,257H)
    - 설계압력/운전압력(kg/㎠) : 1.95(FV)/0.30
    - 설계온도/운전온도(℃) : 140 /100

 다. 재해발생 상황

  ○ (주)○○의 폴리프로필렌 공장에 대한 정기보수 일정을   99.12.17∼31일까지로
     계획하고 '99.12.17일부터 정기보수작업을 시작함

  ○ '99.12.19.∼24일 Steaming Drum(M-302)의 Vent Gas Line을 교체하기 위해
     M-302에 스팀 및 질소 공급을 차단하고 배관 플랜지 및 압력계 노즐 부위로
     가연성가스 감지기를 이용하여 가연성가스 잔존여부를 측정한 결과 이상
     없음을 확인 하고 협력업체 ○○(주) 작업자 6명이 배관 용접작업을 실시함

  ○ '99.12.25일 17:00경 퇴근 무렵 M-302 내부상태가 좋지 않아 내부청소작업을
     실시하기로 생산팀과 공무팀이 구두로 협의함

  ○ '99.12.26일 07:30∼08:40분 사이 생산팀과 공무팀의 명확한 작업지시는 없었
     으나 ○○(주) 소속 작업반장과 피재자 김○○이 용기내부 청소작업을 계획
     하고 작업반장이 공구 창고로  이동한 사이 용기 내부로 들어가 남아있던 질소
     가스에 의해 질식되어 쓰러진 것을 작업반장이 돌아와 발견하고 현장소장에게
     급히 알리자 현장소장이 보호구를 착용하지 않고 용기내부로 들어가다 쓰러짐

  ○ 08:40경 (주)○○ 공무팀 근로자가 송기마스크를 착용하고 용기내부로 들어가
     피재자 2명을 구출하여 인공호흡을 실시한후 병원에 후송하였으나 김○○은
     사망하고 현장소장은 중태임

3. 재해발생 원인

 가. 안전작업절차 미준수

    정기보수 작업계획에 의해 계획된 작업에 대한 작업지시서 및 안전작업허가서는
    작성하였으나, 보수작업 중 추가적으로 발생한 용기내부 청소작업에 대한 작업
    지시서 및 안전작업허가서를 발부받지 않은 상태에서, 협력업체 근로자가 임의로
    용기내부로 들어가 작업을 실시함

 나. 용기내부 입조작업시 안전조치 미실시

    질소 등 불활성 기체가 들어있던 용기 내부의 입조 작업은 산소결핍 위험작업으로
    작업 시작전 충분한 환기조치를 실시하여 용기내부 산소농도를 18%이상으로 유지
    하는 등 안전상의 조치를 취하여야 하나, 환기조치를 실시하지 않고, 산소농도를
    측정하지 않은 상태에서 용기내부로 들어가 작업을 실시함

4. 동종재해 예방대책

 가. 용기출입 작업시 안전작업절차 준수

     질소 등 불활성 기체가 들어있던 용기 내부 청소 등 산소결핍 위험작업전에는
     정비원에 대하여
      - 공정 및 설비에 대한 일반 사항
      - 정비작업 절차에 관한 사항
      - 정비작업시 안전관리에 관한 사항
     등을 교육하고, 안전작업허가서를 발부 받은후 작업을 실시토록 하여야 함

 나. 용기내부 입조작업시 안전조치 실시

     산소결핍 위험작업전에는 용기내부의 산소농도를 측정하고, 산소농도를 18%이상
     유지하도록 환기를 실시하는 등의 안전조치후 실시하여야 함
     ※안전조치
     -산소농도 측정 : 작업당일 일을 시작하기 전, 교대제로 작업을 하는 경우 작업
                      당일 최초의 교대가 행해져서 작업이 시작되기 전, 작업에 종
                      사하는 전체 근로자가 작업을 하고 있던 장소를 떠났다가 돌
                      아와 다시 작업을 개시하기 전, 근로자의 신체나 환기장치 등
                      에 이상이 있을 때에 산소농도를 측정하여 산소농도가 18%
                      이상인 것이 확인된 상태에서 내부로 들어가 작업을 실시하
                      여야 함

     -환기 실시 : 산소결핍위험장소에서는 산소농도를 측정하고 산소농도가 18%
                      이상이 되도록 계속 환기를 시켜야 하나 연속적인 환기가 불가
                      능한 경우는 5분 간격으로 산소농도를 측정하여야 함

     -감시인 배치 : 이상상태를 조기에 발견하여 신속한 조치를 취하기 위해 감시
                    인을 배치하여야 함

     -안전담당자 지정 : 안전담당자를 지정하여 작업시작 전에 작업방법을 결정하고
                        작업을 지휘하도록 하여야 함

     -호흡용 보호구 비치 : 질식사고가 발생하였을 때에 구조자는 필히 공기호흡기
                           등 호흡용 보호구를 착용하고 구조할수 있도록 보호구
                           를 비치하여야 함
5. 첨부자료

 가. 관련사진

     
　[그림 1]
　
 Steaming Drum

     
　[그림 2]
　
 Steaming Drum 맨홀 개방상태