제목 : 질소용기 운반중 파열
  속보번호: 안전제99-33호
     날짜 : 1999년 11월
     업종 : 화학제품제조업
   기인물 : 가스용기
 재해유형 : 파열
 피해정도 : 사망2명
     공정 : 질소가스 충전용기 적재작업

 (중대재해속보)
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 │재해개요  고압가스 용기 저장소에서 작업자 2명이 질소가스 충전용         │
 │          기를 옮겨 트럭에 싣던중 용기가 파열되어 2명이 모두 사         │
 │          망함                                                          │
 │                                                                        │
 │예방대책  ○ 충전용기의 상·하차 및 운반작업시 안전절차 준수            │
 │          ○ 충전용기에 과충전 금지                                     │
 │          ○ 용기검사 철저                                              │
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　[그림 1 ]
　


1. 재해개요
   1999년 ○월 ○일 12:50분경 부산 소재 (주)○○의 고압가스 용기 저장소에서
   근로자 2명이 질소가스 충전용기를 출하하기 위해 운반하던 중에 용기가 파열
   되어 2명이 모두 사망한 재해임

2. 재해발생과정

 가. 기 인 물
   ○ 질소용기
       - 내용적  40.2ℓ
       - 무  게  40.2kg
       - 사용압력  150㎏/㎠
       - 시험압력 : 250㎏/㎠
   ○ 충전시설 : 안전밸브 설정치 145㎏/㎠

 나. 작업공정

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│가스    │->│기화│->│충전│->│보관│->│상차│->│출고│
│저장탱크│  │    │  │    │  │    │  │    │  │    │
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                                      ※재해발생

 다. 재해발생 상황
   ○ 12:40분경 분석실에 근무하는 김○○은 안전관리자인 이○○에게 질소충전용기
      를 출하하여 줄 것을 요청함
      ※출하방법은 충전용기 저장소 앞에 정차한 1.5톤 트럭에 가스용기를 상차하여
        사용장소로 운송함
   ○ 12:50분경  꽝 하는 소리에 놀란 인근에서 작업하던 근로자들이 고압가스 충전
      용기 출하장에 가보니 이미 김○○, 이○○ 2명이 즉사한 상태였음

3. 재해발생 원인
    ① 최초의 사고발생 추정지점이 충전실과 떨어져 있고
    ② 사고발생 현장의 용기가 CO2 충전기쪽으로 넘어져 있고
    ③ 충전용기저장소 철재 출입문이 파열된 용기에 의하여 파손된 점과
    ④ 피재자 김○○의 시신형체를 알아보기 힘든 상태에서 CO2 충전용기 측에 있는
       점등을 미루어 보아 다음과 같이 사고원인을 추정할수 있음
    추정 1) 상차과정에서 용기에 충격
            피재자 2명이 충전된 질소용기를 상차하기 위해 옮기는 과정에서 고압으
            로 충전된 용기가 시멘트 바닥과 충돌하면서 용기의 측면이 변형·파열되
            며 용기파편이 피재자에게 충격을 가하였을 가능성이 있음
    추정 2) 용기의 결함
            일반적으로 충전작업시 120∼130㎏/㎠ 정도 (고압가스 관련법령에 의하면
            최고 충전압력은 150㎏/㎠ )의 고압으로 충전되는 용기의 파단된 단면을
            육안으로 볼 때 비치마크(beach mark)가 있는 것으로 보아, 용기의 제작
            과정에서 확인되지 않은 미세한 크랙이 장기사용에 따라 피로현상이 가중
            된 상태에서 순간적으로 소성파단이 발생하여 파열되었을 가능성이 있음
            ※비치마크 : 용기의 단면에 나타난 파도모양의 결함으로 제작과정에서
                         생긴 미세한 크랙에 장기간 피로현상이 누적될 경우 나타나
                         는 결함의 형태임

4. 동종재해 예방대책

  가. 충전용기의 상·하차 및 운반 작업시 안전절차 준수
      ①용기의 운반시 운반경로에 충격을 완화시킬수 있는 유연재를 깔고 운반하여야
        하며, 유연재를 차량에 항상 비치하여야 함
      ②용기 몸체와 차량사이에 헝겊, 고무링등을 사용하여 마찰 및 충격을 방지하여
        야 함
      ③용기를 차량에 적재하여 운반할때에는 그물망을 씌우거나, 전용의 로우프를
        이용하여 용기가 떨어지지 않도록 하여야 함

  나. 충전용기에 과충전 금지
      어떠한 경우에도 관련법규에서 정한 충전압력을 초과 충전하여서는 않되며 이를
      위하여 압력계등 계기에 대한 철저한 점검과 관리가 이루어져야 함

  다. 용기검사 철저
      고압가스를 취급하는 용기는 최초 제작단계에서 정확한 검사가 이루어져야 하며
      사용중의 재 검사시에는 부식, 마모, 주름 등과 같은 변형상태에 대한 철저한
      관리가 이루어져야 함