제목 : 인쇄공정의 탈취기 폭발
  속보번호: 안전제99-17호
     날짜 : 1999년 05월
     업종 : 인쇄또는제본업
   기인물 : 건조설비
 재해유형 : 폭발
 피해정도 : 사망1명,4명부상
     공정 : 유해가스 제거용 탈취기의 환기fan수리작업

 (중대재해속보)
 ┌────────────────────────────────────┐
 │재해개요  인쇄작업장에서 제작업체 A/S직원등 4명이 인쇄물 건조과정       │
 │          에서 발생되는 유해가스(H2S, SO2, NO2) 제거용 탈취기의         │
 │          환기 Fan을 수리하던 중 내부에 체류하던 LPG에 착화되어         │
 │          사망,4명 부상당함.                                            │
 │                                                                        │
 │예방대책  ○ 수리작업전 환기실시                                        │
 │          ○ 가연성가스 농도 측정                                       │
 │          ○ 작업책임자 지정                                            │
 │          ○ 특별안전보건교육 실시                                      │
 └────────────────────────────────────┘
1. 재해개요

   1999년 5월 ○일 16:30분경 경기도 소재 ○○의 인쇄 작업장에서 제작업체 A/S
   직원 등 4명이 인쇄물 건조과정에서 발생되는 유해가스(H2S, SO2, NO2) 제거용
   탈취기의 환기 Fan을 수리하던 중 내부에 체류하던 LPG에 착화되어 폭발하여
   1명 사망, 3명 부상당함

             
	 
2. 재해발생과정

 가. LPG의 물리·화학적 특성

┌──────┬─────┬─────┬───────────┬───────┐
│화학식      │인화점(℃)│발화점(℃)│폭발한계(Vol. %)      │증기밀도      │
│            │          │          ├─────┬─────┤(공기대비)    │
│            │          │          │하한(LEL) │상한(UEL) │              │
├──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┤
│C3H8 & C4H10│-73       │405∼450  │1.9       │9.5       │1.8           │
└──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────┘

  ※ LPG는 Propane 과 Butane이 혼합된 물질임

 나. 재해발생 상황

   ○ 14:00분경 인쇄물 건조과정에서 발생되는 유해가스를 제거하기 위한 탈취기의
      환기 Fan을 수리하기 위해 제작업체 A/S 직원 1명과 설비보유 사업장의 근로자
      3명이 수리작업을 시작함

      ※ Fan 수리작업 수 시간 전에 인쇄작업은 중지한 상태였음

   ○ 제작업체 직원은 탈취기 상부에서 작업을 수행하고, 1명은 탈취기 측면에서
      작업을 수행하였으며 2명은 주위에서 보조작업을 실시함

   ○ 14:30분경 탈취기 연소실 내부에서 폭음을 동반한 폭발이 발생하여 사무실직원
      이 즉시 작업자 4명을 모두 병원으로 후송하였으나, 탈취기 측면에서 작업하던
      근로자는 사망하고, 나머지 3명은 화상을 입음

    ※ LPG 배관의 Fitting 류의 Gasket등에서 LPG가 누출되어 폭발한계내의 위험분
       위기가 형성된 상태에서 공구 사용에 따른 스파크 등의 점화원에 의해 LPG가
       점화되어 폭발한 것으로 추정됨 (인쇄용 잉크에 사용된 Solvent는 인화점이
       135∼145℃ 이며 수리작업 수시간전에 작업을 중단한 상태로서 Solvent에 점
       화되어 폭발했을 가능성은 희박함)

3. 재해발생 원인

가. 환기 미실시
    탈취기는 인쇄과정에서 발생한 유해가스를 연소실에서 소각하여 처리하는 설비로,
    연료인 LPG 및 유해가스가 체류할 가능성이 높으므로 수리등의 작업전에는 환기
    를 실시하고 가연성가스 농도를 측정하여 안전한 상태에서 작업을 실시하여야 하
    나 환기 및 가스농도 측정을 하지 않음

나. 안전작업방법 및 작업책임자 미지정
    탈취기는 화학설비의 부속설비로 수리시 반드시 안전작업방법 및 순서를 정하여
    작업자에게 주지시키고, 작업책임자를 정하여 작업을 지휘하여야 하나 미 지정함

다. 특별안전교육 미실시
    탈취기 취급 작업자에게는 16시간 이상의 특별안전보건교육을 실시하여 공정 및
    사용물질의 위험성에 대해 교육을 실시하여야 하나 미실시함

4. 동종재해 예방대책

가. 환기 실시
    탈취기는 연료인 LPG 및 유해가스가 체류할 가능성이 높으므로 수리등의 작업전
    에는 연소실내부 용적의 4배 이상의 공기로 환기를 실시하고 가연성가스 농도를
    측정하여 안전한 상태를 확인한 후 작업을 실시하여야 함

나. 안전작업방법 및 작업책임자 지정
    탈취기는 화학설비의 부속설비로 수리시 반드시 안전작업방법 및 순서를 정하여
    작업자에게 주지시키고, 작업책임자를 정하여 작업을 지휘하여야 함

다. 특별안전교육 실시
    탈취기 관련 작업자에게는 16시간 이상의 특별안전보건교육을 실시하여 공정 및
    사용물질의 위험성에 대해 교육을 실시하여야 함