제목 : 반응기 내부에 들어가던 중 질소에 질식
업종 : 정유업
기인물 : 반응기
피해정도 : 사망 1명,경상 4명
공정 : 원유정제증설공사
재해유형 : 질식
날짜 : 1996년 02월
1. 재해개요
'96년 2월 ○일 13:20분경, 충남 대산 소재 ○○정유(주) 원유정제
증설현장 반응기(Vessel Tower)에서 작업자 5명이 반응기 내부에
Tray(유류를 거르는 망)을 설치하기 위해 작업자 2명이 먼저 반응기
내부(깊이 약2.5ｍ)로 들어가던 도중 질소가스에 질식되었으며, 이를
구조하기 위하여 들어간 다른 직업자도 질식되어 1명이 사망하고,
4명은 경상을 입은 재해임.
2. 재해원인조사
가. 기인물 : 반응기(Vessel Tower)
┌──────┬────┬─────┬───────────────┐
│ 크 기(㎜) │ 재 질 │ 운전조건 │ 용 도 │
├──────┼────┼─────┼───────────────┤
│내경:3,810 │ │ 43㎏/㎠, │ 유황기황화물 중 수소 첨가로 │
│ │SUS 304L│ │ │
│높이:11,582 │ │ 270℃ │ 황순분 제거 및 순도증가 │
└──────┴────┴─────┴───────────────┘
나. 가해물 : 질소
┌───┬────┬──────────────┬─────────┐
│분자식│ 분자량 │ 용 도 │ 비 고 │
├───┼────┼──────────────┼─────────┤
│ N2 │ 28 │불활성기체로서 유해물질 희석│ 공기중에 79% 존재│
└───┴────┴──────────────┴─────────┘
주)"N2"의 2는 아래에 표기한 것이다.
다. 작업현황
○ 재해당일 1996. 2. ○일 원유정제 20만배럴 증설현장의
반응기 2기(No.1, No.2) 내부에서 촉매충진 작업을 마친후
11:56분경 반응기 상부 맨홀 입구를 비닐로 덮어놓음.
○ 11:00경부터 동 반응기에 연결된 GHT(Gas Oil Hydrofiner Unit)
수소 발생 배관에 들어있는 물을 제거하기 위하여 3/4" Drain
Valve에 N2배관을 1"호스로 연결하여 2.5∼7㎏/㎠의 압력으로
질소퍼지 작업을 하였음. 이때 Line Flushing 작업방향에 있는
플랜지를 열어 물을 제거하고 반응기 방향의 Gate Valve를
잠그고 작업을 하였음.
○ 작업자 5명이 No.2호 반응기 내부의 맨홀입구에 덮어놓은
비닐을 제거한 후 작업자 2명이 먼저 반응기 내부에 들어가던중
작업자 1명이 먼저 질식되면서 쓰러지자 나머지 1명이 반응기
상부에 있던 작업자들에게 도움을 청하면서 같이 쓰러졌으며,
연이어 이를 구조하려던 3명이 들어가면서 질식됨.(산소농도
18% 이하일 경우 질식 위험이 있음)
○ No.1 반응기 작업자가 안전과에 구조요청을 함과 동시에
즉시 반응기 상부 Platform에 있는 Plant Air Hose를 이용하여
반응기 내부에 공기를 충진하기 시작하였으며, 질소퍼지
작업자는 즉시 작업을 중단하였음.
주)"N2"의 2는 아래에 나타난 것이다.
3. 재해원인
가. 맹판(Spectacle Blind) 미설치
반응기의 내부와 통하는 질소 송급배관 3개소 중 2개소는
맹판(Spectacle Blind)이 열림상태로 설치되어 있고, 1개소는
미설치된 상태에서 사고의 직접원인이 된 반응기 출구 12" 배관에
설치된 Spectacle Blind가 열린상태에서 질소퍼지 작업을
하므로써 질소가 반응기 내부에 유입됨.
나. 밸브 누설
질소 퍼지 작업을 실시한 배관의 반응기 방향의 3" 배관라인에
설치된 Gate Valve 3개소가 완전히 잠기지 않았거나 Valve 자체
결함으로 인해 질소가 반응기 방향 배관으로 누설됨. (사고당일
질소 퍼지 작업을 실시했던 Drain Valve에 질소를 대신하여
9㎏/㎠의 Air Hose를 연결하여 반응기 방향의 중간부분에 있는
Drain Valve에서 물을 이용한 공기누설여부를 실험해 본 결과,
공기가 누설되는 것이 확인됨.
다. 작업시작전 산소농도 미확인
질소와 같은 불활성 기체에 송급하는 산소결핍 위험작업에
근로자를 작업에 종사시킬때에는 작업 시작전 산소농도를
측정하여 산소농도가 18%이사 유지 여부를 확인해야하나,
산소농도를 측정하지 않음.
라. 작업시작전 환기 미실시
산소결핍 작업장소에서 작업을 할 때에는 산소농도가 18% 이상
되도록 송풍 및 환기를 시키거나 환기가 불가능할 시에는
공기호흡기 등 보호구를 착용하고 작업에 임해야 하나 환기
미실시 및 보호구 미착용함.
마. 특별안전보건교육 미실시
산소결핍 위험장소에 근로자를 종사시킬 때에는 작업배치전에
산소결핍에 대비하는 특별안전보건교육을 실시하여야 하나
실시치 않음.
4. 동종재해 예방대책
가. 불활성 기체의 유입 방지
○ 질소와 같은 불황성기체를 송급하는 배관이 있는 장소에서
행하는 업무에 근로자를 종사하도록 하는 때에는 불활성
기체가 유입될 우려가 있는 배관에 맹판(Spectacle blind)를
설치하고 밸브등은 가스가 누설되지 않도록 완전히 잠그도록
함.
○ 불활성 기체가 유입되는 것을 방지하기 위하여 설치한 밸브 및
맹판 등에는 시건장치를 하고 임의로 개방하는 것을 금지시키는
뜻을 보기쉬운 장소에 게시토록 함.
○ 불활성 기체를 송급하는 배관의 밸브등에는 오조작에 의한
불활성 기체의 유입을 방지하기 위하여 명칭 및 개·페기의
방향등에 관한 표지를 게시함.
나. 작업시작전 산소농도 측정
산소결핍 우려가 있는 작업장소에 근로자를 종사시킬 때에는
작업시작전 산소농도를 측정하여야 하며, 작업시에는 감시인을
배치하여 비상시에 즉시 근로자를 구출할 수 있는 조치를
하여야 함.
다. 작업시작전 환기 실시
산소결핍 위험 작업장소에 근로자를 종사시킬 때에는
작업시작전 공기중의 산소 농도가 18% 이상 유지할 수 있도록
환기를 실시하여야 하며, 환기가 불가능할 시에는 공기호흡기등
보호구를 착용한 후 작업을 실시하여야 함.
라. 안전담당자 지정 및 배치
산소결핍 위험작업장소에서의 작업은 당해 작업을 직접
지휘·감독하는 자를 안전 담당자로 지정하여 특별안전보건교육
실시등 안전담당자의 업무를 수행할 수 있도록 하여야 함.
마. 특별안전보건교육 실시
산소결핍 위험작업에 임하는 근로자에게는 작업배치전에
산소결핍에 대비하는 안전보건에 관한 교육을 실시하여야 하며,
교육의 내용은,
○ 산소결핍의 원인
○ 산소결핍의 증상
○ 사고시의 구출 대피방법
○ 응급처치
○ 보호구의 사용방법 등의 내용이 포함되어야 함.
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