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출입문 보수를 위하여 전기용접작업중 화재발생 및 붕괴 2004.06.14
작성자 : 관리자
     제목 : 출입문 보수를 위하여 전기용접작업중 화재발생 및 붕괴
  속보번호: CCPS-9703
     날짜 : 1997년 04월
     업종 : 제조업
   기인물 : 용접불티
 재해유형 : 화재,붕괴,질식사
 피해정도 : 사망2명
     공정 : 전기용접작업


   중대산업사고조사속보 (1997. 4. 18)  CCPS-9703

 ┌───────────┐
 │화재사고 및 붕괴사고  │
 └───────────┘

  1. 사고발생 개요

     o. '97. 4. 00 11시 45분경 ○○○(주), 방사공정의 Winder 정비실
        출입문 보수를 위하여 전기용접작업중 발생한 불티가 2층 바닥의
        사각홈통 개구부를 통하여 1층에 있는 포장 실내의 가연성 물질인
        제품포장제(스티로폼)에 인화되어 화재가 발생하였음.

     o. 당일 19시경 화재로 인하여 건물의 주요구조부분이 하중을 견디지
        못하고 붕괴·매몰되는 2차재해가 발생하였음.


  2. 사고발생 설비

     가. 공정 흐름도

       ┌────┐
       │원료투입│
       └────┘
            ↓
       ┌────┐
       │중합공정│
       └────┘
            ↓
       ┌────┐
       │방사공정│
       └────┘
            ↓
       ┌────┐
       │연신공정│
       └────┘
            ↓
       ┌────┐
       │권취공정│
       └────┘
            ↓
    ┌───────┐
    │포장 및 출고  │
    └───────┘

     나. 사고 공정 설명

           중합공정에서 생산된 Polmer Chip을 용융시켜 Extruder에 의해
         고압으로 가압하여 Spin pack(혹은 방사Nozzle ; 제품에 따라
         12hole에서 144hole까지 있음)을 통하여 생산되는 Filament는
         공기를 냉각시켜 결정화 단계를 거치고, 대전방지, 접속성,
         마찰방지 등을 위하여 oiling한 후, 섬유의 균일도와 장력을
         향상시키기 위해 연신공정을 마친 Filament는 우리가 사용하는
         실(絲)로서 권치기(Winder)의 Bobbin에 감기게 되고, 일정규격으로
         생산하게 된다.

           귄취기에 감긴 최종제품은 Auto Doffer(자동으로 제품을 꺼내어
         제품대차에 꼽는 장치) 등에 의해 포장실로 운송되고, 제품 포장
         상자내에는 제품의 상하로 스치로폼 2매가 투입되어 포장의 마무리를
         하게된다.

     다. 사고발생 당시상황

         o. 방사공정의 2층에 있는 권취기(Winder) 정비실 출입문 보수를
            위하여 공사도급업체인 대하건설에서 전기용접 작업중 이었으며,
            바로 아래층(1층)층에는 제품포장실내에 가연성물질(스티로폼)이
            적재되어 있었음.

         o. 피해자 아아아양(질식사)은 오전근무를 마치고 중식시간을 이용하여
            1층 샤워장에서 샤워중 이었음.

         o. 화재진압후 7시간 경과된 뒤 화재로 인하여 열화된 주요구조부분이
            붕괴되어 매몰되었음.

         o. 화재발생 건물이 붕괴될 당시 불씨확인 및 소방호스를 정리하기
            위하여 화재건물에 아아아 및 아아아씨가 진입하여 작업하고 있었음.

  3. 사고원인

     o. 방사공정 2층에서 전기용접 작업중 발생한 용접불티(점화원)가 2층의
        개구부를 통하여 1층으로 떨어졌고, 1층에 적재되어있던 스티로폼
        (가연물질)에 인화되어 화재가 발생하게 되었음.

     o. 이것은 화기작업시 개구부를 덮는 등의 안전조치(차폐막 설치)를
        이행하지 않았고, 작업시 적절한 소화설비의 비치, 화기작업 감독
        등을 소홀히 하였음.

     o. 안전작업중 화기작업허가서의 사용실시 기간이 12일간(4/14 09:00 ∼
        4/25 18:00)임으로 제반관리가 되지 않았음.

     o. 샤워장 등에 비상대피구가 없었음.

     o. 사고발생후 안전진단도 실시하지 않고 불씨확인 등을 위하여 화재건물에
        출입하여 2차 재해에 대한 대비책도 없었음.

  4. 재발 방지대책

     o. 안전작업 전에 위험물질 등의 안전교육을 실시하여야 함.

     o. 하도급업체에 대해 안전교육(가연물질의 위험, 현황 등)을 실시하여야 함.

     o. 안전작업 중 화기작업허가서의 사용기간이 1일 이상 경과하여서는 안됨.

     o. 화기작업허가서의 허가조건(소화기 비치, 가연물질 제거, 차폐막 설치,
        감시자 입회 등)을 확인한 후 작업하여야 함.

     o. 무창 room(샤워실 등)의 비상대피구는 필히 설치하여야 함.

     o. 화재발생건물은 붕괴위험 등을 방지하기 위하여 「출입금지」
        표지를 부착하고 안전진단을 실시한 후 출입할 수 있도록 하
        여야 함.

       
          [사진 1] 붕괴된 4층 건물의 상부

       
          [사진 2] 피해자 2명이 사망한 장소

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