제목 : 리액터 내부에서 작업중 질식
업종 : 합성섬유제조업
기인물 : 리액터
피해정도 : 사망 2명
공정 : LT Guide 제거작업
재해유형 : 질식
날짜 : 1995년 12월
1. 재해개요
'95년 12월 ○일 09 : 20분경 경북소재 ○○합성(주)에서
LT Guide 제거작업을 위해 피재자 2명이 리액터 내에 입조작업중
압축공기 대신 잘못 주입된 질소가스에 의해 질식 사망한 재해임.
2. 재해원인 조사
가. 작업공정
(ESTER화 반응)
┌─────┐ ┌────┐ ┌─────┐
│ 1527-R01 │ → │1527-R02│ → │1537-R01 ├────┐
└─────┘ └────┘ └─────┘ │
* 재해발생 공정 │
│
┌─────┐ ┌─────┐ │
│ 1567-R01 │ ← │ 1547-R01 │ ←───────┘
└─────┘ └─────┘ 축중합반응
(중합반응)
나. 기인물 : 리액터
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│ 생 산 능 력 │ 외 경 │ 체 적 │ 길 이 │
├────────┼──────┼──────┼──────┤
│(폴리에스테르) │ 3,200(mm) │ 20.1(㎥) │ 3,600(㎜) │
│ 250(Ton/day) │ │ │ │
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다. 작업상황
○ 사고발생 전일 리액터 내부의 Heating Coil 및 Jacket 내부의
열매유를 Drain후 관내부 온도를 냉각시키기 위해 압축공기
주입 작업을 실시함.
○ 작업자의 실시로 압축공기 대신 질소가스를 주입하였으며
리액터의 내부온도가 180℃로 내부작업이 곤란하여 계속
주입토록 조치하고 퇴근함.
○ 사고발생 당일 리액터 내부온도가 53℃로 내려가자 피재자
2명이 LT guide 제거작업을 위하여 리액터내 입조작업중 질식
사망함.
3. 재해원인
가. 안전담당자 미지정
산소결핍 위험장소에서의 작업시 안전담당자를 지정하여
작업방법 지시 및 비상시 안전조치 등의 관리감독을 실시하여야
하나 안전담당자를 미지정함.
나. 작업지시전 산소농도 미측정
산소결핍이 예상되는 장소에서의 작업시 작업시작전과 작업중
수시로 산소농도를 측정하여야 하나 미실시함.
다. 안전교육 미실시
유해위험작업시 작업시작전 당해 근로자에게 안전교육을
실시하여야 하나 미실시함.
4. 재해예방 대책
가. 안전담당자 지정 및 감시인 배치
산소결핍 위험장소에서의 작업시 안전담당자를 지정하고
감시인을 배치하여 위급상황 발생시 즉각 안전조치를 할 수
있도록 함.
나. 산소농도 측정
작업시작전과 작업중 수시로 산소농도를 측정하여 산소결핍에
의한 위험을 사전에 예방
다. 배관상의 물성 표시의 명확화
Hose Station에 물성표시를 색상 및 표찰로 표시하거나
질소가스는 압축공기 등과 혼동을 방지하기 위하여 Hose
연결구조를 별도로 하는 등의 작업자의 실수를 사전에 예방토록
함.
라. 안전.보건교육 실시
유해위험작업시 작업시작전 근로자에게 충분한 안전교육을
실시하여 안전한 작업실시 및 위급상황 발생시의 조치방법 등에
대하여 숙지할 수 있도록 함.
<참고사항>
(1) 산소농도의 저하에 따른 산소결핍증의 증상
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│ │ 공 기 │ 동 맥 혈 │ │
│단계├────┬────┼─────┬────┤ │
│ │산소농도│산소분압│산소포화도│산소분압│ 증 상 │
│ │ % │ mmHg │ % │ mmHg │ │
├──┼────┼────┼─────┼────┼─────────────┤
│ 1 │ 12∼16 │90∼120 │ 85∼89 │ 45∼60 │맥박 증가, 호흡수 증가, │
│ │ │ │ │ │정신집중력의 저하, │
│ │ │ │ │ │계산착오, │
│ │ │ │ │ │세심한 근육작업의 악화, │
│ │ │ │ │ │두통, 귀울음, 매스꺼움 │
├──┼────┼────┼─────┼────┼─────────────┤
│ 2 │ 9∼14 │68∼105 │ 85∼89 │ 45∼60 │판단력 저하, 발양상태, │
│ │ │ │ │ │불안정한 정신상태, │
│ │ │ │ │ │상처의 통증이 없어짐, │
│ │ │ │ │ │명정상태, 두통, 귀울음, │
│ │ │ │ │ │매스꺼움, 기억상실, │
│ │ │ │ │ │전신탈진, 체온상승, │
│ │ │ │ │ │안면창백, 의식몽롱 │
├──┼────┼────┼─────┼────┼─────────────┤
│ 3 │ 6∼10 │ 45∼70 │ 33∼74 │ 20∼40 │의식상실, 혼도, │
│ │ │ │ │ │중추신경의 장해, 헐떡거림,│
│ │ │ │ │ │안면창백, 전신근육의 경련 │
├──┼────┼────┼─────┼────┼─────────────┤
│ 4 │ 6 이하│ 45 이하│ 33 이하 │ 20 이하│순간적인 실신이나 혼수 및 │
│ │ │ │ │ │호흡속도 저하, 호흡정지, │
│ │ │ │ │ │심장정지 │
└──┴────┴────┴─────┴────┴─────────────┘
(2) 산소결핍장에 사용되는 호흡용 보호구의 분류
┌ 수동식 : 대기중의 분진 유독 유효
┌─────┐┌ 송풍식 ─┤
┌┤HOSE마스크├┤ └ 산소결핍에 유효
│└─────┘└ 흡인식
│
│
┌ 송기 ─┤
│ 마스크 │┌─────┐┌ 일정유량식 : 연속사용시간이 길다.
│ ││Air Line ││
│ └┤ ├┼ Demand식 : 호스가 필요하다.
│ │마스크 ││
│ └─────┘└ Pressure : 가볍다.
│ Demand식
│
│
│ ┌─────┐
│ ┌┤공기호흡기│── 방출기
│ │└─────┘
└ 자급식 ─┤
│
│┌─────┐┌ 개방식
└┤산소호흡기├┤
└─────┘└ 순환식 ┬ 압축산소식 : 행동범위가 넓고
│ 연속사용시간이 넓다.
└ 산소발생식 : 무겁다.
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