제목 : 정기보수중 질식사고
속보번호: CCPS-9802
날짜 : 1998년 05월
업종 : 석유화학제품제조업
기인물 : 드럼
재해유형 : 질식
피해정도 : 사망2명
공정 : 압력용기 내부검사
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│ 정기보수중 질식사고 │
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1. 사고발생 개요
98.5.○○ 14:20분경 ○○화학(주)의 연차보수작업중, BG 1공장 Steam
Drum(102-P) 내부검사를 위해 ○○화학(주) 직원 1명과 압력용기 검사 업체인
한국검정 직원 2명(오민균, 조광중)이 사전 산소농도측정이나 환기조치 없이
질소로 Purge된 Drum에 입조하여 질식으로 사망한 재해임.
2. 사고발생설비
가. 공정흐름도
[그림 ]
나. 공정설명
에틸렌을 산화반응시켜 산화에틸렌을 제조하는 공정으로써 산화반응열을
이용하여 Steam Durm에서 약 13kg/㎠G의 수증기를 생산하고 산화에틸렌은
후처리 공정으로 보내진다.
다. 사고발생 당시 상황
o 1998년 5월 18일 정기보수를 위하여 공장 운전을 정지시키고 운전지침서에
따라 Steam Drum에 질소를 공급하였음.
o 사고 당일 오전 한국검정공사 직원에게 사고설비에 대한 내부검사를 오후
에 실시할 것임을 통보함.
o 사고 당일 13:10분경 작업반장이 사망한 ○○화학 직원에게 Steam Drum
의 비닐카바를 벗기고 대기하도록 지시함.
o 14:20분경 작업반장이 현장에 한국검정(주) 직원과 ○○화학 직원이 없어
찾던중 ○○화학 직원이 질식되어 Steam Drum 맨홀에 걸쳐 있는 것을 발
견하고 구조하여 병원으로 후송함.
※ 사고 당시 Steam Drum 내의 산소농도를 7.8%로 측정되었음.
3. 사고원인
o 안전작업허가 미실시
용기내의 작업을 할 경우에는 안전작업허가를 득한후 입조하여 검사를 하여
야 하나 안전작업허가를 득하지 않고 입조하였음.
o 작업지시 미흡
화학설비 및 그 부속설비에 입조하여 작업을 할 경우에는 근로자에게 당해
작업방법 및 순서를 정하여 미리 근로자에게 주지시켜야 하나 상세한 작업지
시조차 실시하지 않았음.
o 불활성기체의 누출방지 조치 미실시
탱크 등의 내부에서 작업을 할 경우에는 불황성기체의 유입을 방지하기 위하
여 탱크에 연결된 질소 배관에 맹판을 설치하여야 하나 맹판을 설치하지 아
니하였음.
o 작업전 산소농도의 미측정
안전작업허가를 할 경우와 산소결핍작업에 근로자를 종사하게 할 경우에는
작업을 행하는 장소의 공기중의 산소농도를 측정하여야 하나 이를 실행하지
아니하였음. (사고당시 산소농도 : 7.8%)
o 도급업체관리 미흡
작업에 투입되는 도급업체의 근로자에게 작업전 특별안전교육을 16시간이상
실시하여야 하나 정기보수시의 안전규정에 1시간 교육을 실시하도록 규정을
완화하여 입조작업이 많은 정기보수시에 오히려 교육시간을 적게 적용하였고
교육내용도 1시간에 충분히 교육할 수 없는 정도로 많은 분량으로 교육이 형
식적으로 실시되었음.
o 세부 정기보수일정 계획 수립 미흡
정기보수시에는 세부일정을 수립하여 당일에 어떠한 작업을 할 계획인지를
작업자들에게 미리 알리고 작업 지시를 하여야 하나 세부작업 일정이 작성되
지 않고 작업을 실시하였음.
o 공기치환 미실시
질소분위기가 형성된 용기에 입조하기 전에 반드시 공기로 치환하고 입조하
여야 하나 공기치환을 하지 않음.
o 기타
Steam Durm에 반드시 필요하지 않은 질소 공급을 하도록 설계하여 운전정
지시에는 질소를 공급하도록 운전하므로써 질식될 수 있는 잠재위험을 조장
하였음.
4. 재발방지대책
가. 작업허가 등
1) 작업자의 작업방법 교육
공사중에 발생하는 사고는 관계자들 사이의 협조미비, 작업내용의 이해 부
족 등이 원인이 되는 경우가 많다. 이와같은 사고방지 대책으로써 작업자
들에게 작업내용, 안전조치, 장치개요 등의 교육을 실시하는데 내용의 예는
다음과 같다.
o 작업내용 교육
작업내용, 작업사양서 등은 서면으로 작성하여 교육한다.
즉 작업담당부서에서 상세한 작업내용, 부대시설 등의 설치 여부를 작성
하여 관련 부서에 배부한다.
o 작업회의
작업추진상황, 익일의 작업 예정사항, 안전상 조치사항을 제조 담당부서,
작업담당 및 하청업자간에 파악해야 한다.
작업에 관련된 계획의 확인 및 전달 내용은 가능한 매일 정기적으로 회
의를 실시하고 회의 내용을 기록하여 관련 부서에 배포한다.
o 보전기록
작업 시작시 안전 확인사항 및 필요한 대책 등을 사전에 제조담당부서,
작업담당부서 및 하청업자간에 충분히 협의하고 작업전에 준비상태, 안
전실태 확인 등 보전기록서를 작업담당 부서에 작성하여 관계부서에 배
포한다.
2) 작업허가 절차
o 작업허가
작업시작전에 작업허가 방법을 확정하고 각 담당자의 책임소재를 분명히
한다. 작업허가 신청은 하청업자의 책임자가 작업담당부서의 확인후에
제조담당부서에 제출하여 제조담당 부서장의 승인절차가 일반적이다. 특
히 용기내 작업 등을 허가시에는 산소결핍 위험을 예방하기 위하여 별도
의 담당자 선정이 필요하다.
o 안전점검
작업시작전에 안전점검을 하는 것은 사고예방 방지에 매우 중요하다. 또
한 안전점검자는 안전점검표에 준하여 점검을 실시토록 한다.
o 안전점검자
안전점검자는 대상 설비 등에 대한 안전대책을 숙지하고 불충분한 경우
에는 작업전 사전안전조치를 철저히 한다.
o 안전점검기준
가연성가스를 취급하는 용기내에서 화기를 사용하여 수리하는 경우에는
내용물 제거기준, 가스검지의 판정기준 등 사내 기준을 정하는 것이 필
요하다.
이 기준은 기술자료 및 과거 경험 등을 참고하는 것이 필요하며 특히 과
학적인 근거에 기준하여 정해야 한다.
3) 보호구
위험물취급설비에서는 위험물 유출비산 등을 대비하여 보호구 착용을 의무
화 한다. 특히 열, 한냉장소, 유입광선, 가스, 증기, 분진 등이 발생하는 장
소에서 작업하는 경우 보호구, 보호안경, 호흡용 보호구 등을 필히 착용하
도록 한다.
나. 작업체제
1) 하도급업체의 작업자 교육
하도급업체의 작업자에 대한 교육은 작업담당부서의 책임하에서 안전담당
부서, 제조담당부서의 협력하에 실시토록 한다. 교육내용은 작업지역내의
위험성, 작업중 발생이 예상되는 위험성 등을 교육한다.
2) 안전보건교육
안전보건교육은 산업안전보건법 제31조(안전, 보건교육)의 규정에 의하여
작업전에 교육한다.
3) 자격자 취업
작업전에 작업 업무에 관련된 유자격자가 작업 하청업체에 취업되어 있는
지를 확인한다.
4) 지휘, 감독 등
작업 실시하는데 지휘자 등을 명확히 선정하여야 한다. 작업 지휘 및 감시
체제 등은 작업규모, 내용 등에 따라 차이는 있지만 일반적으로 다음과
같다.
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│작업담당책임자 │ │ 제조담당부서〈작업담당자〉│ │
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┌────────┐ │
│하청업체책임자 │ │
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│감 시 자 │ 〈상호협력〉
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│시 공 자 │
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o 책임자
작업책임자는 공사 현장의 위험성을 숙지하여 재해방지 대책을 수립하고
작업 주임자를 선정하여 선임에 필요한 면허취득, 기능교육 등을 실시토
록 한다.
o 감시인
가연성가스와 액체를 취급하는 장소에서 화기사용작업, 산소결핍 위험작
업 등을 실시하는 경우 재해방지를 위하여 감시인 등을 배치한다.
o 안전표시
작업자에게 작업내용과 안전조치 등을 주지시키고 작업자의 안전을 위하
여 다음의 내용이 작성된 안전표시판을 설치한다.
- 조작금지 및 주의표시
- 가연성가스 잔류 표시
- 측정기록 표시
- 장치의 운전 유무 표시
- 기 타
다. 작업전 준비
1) 용기류의 안전조치 내용
o 내압제거, 냉각 등을 실시한 후 내용물을 제거한다.
o 불활성가스(질소 등) 치환, 물세척, 환기작업을 한다.
o 설비차단작업(배관분리, 맹판부착), 스위치 개방 등을 한다.
o 설비차단 부분에 그 조치내용을 나타내는 표시를 한다.
2) 사용기자재의 안전확인
작업에 사용하는 공구, 기구, 비계, 사다리, 안전대, 안전망, 호흡용 보호구
및 절연용구 등에 대하여 안전성을 확인한다.
3) 작업전 교육
용기내 작업을 실시하기 전에 작업자 및 관련자에 대하여 작업상 필요한 다
음 내용에 대하여 교육한다.
o 작업내용
o 작업방법
o 필요한 안전조치
o 당해 작업 관련된 장치개요
o 안전기준 작성
o 주변 장치의 작동 유무
o 긴급시의 조치요령
- 주지방법
- 조치방법
- 대피장소
o 기타 필요한 사항
〈표-1〉사전 확인내용
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│항목 │확인내용 │
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│작업책임자│작업책임자는 결정되었는가 │
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│작 업 자 │① 작업자가 작업의 위험성에 대하여 교육을 받았는가 │
│ │② 이상 발생시 긴급조치요령을 알고 있는가 │
│ │③ 작업자의 복장 신발은 적절한가 │
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│작업장소 │① 작업장소의 적절한 위치에 작업중 화기엄금 출입금지 │
│ │ 등의 표지는 되어 있는가 │
│ │② 맨홀 등은 전부 열려 있는가 │
│ │③ 다른 기기와 연결된 배관 등은 떼어 놓든지 또는 마개로 │
│ │ 완전히 차단하고 있는가 │
│ │④ 환기는 충분한가 │
│ │⑤ 송, 배기구의 위치는 적당한가 │
│ │⑥ 방폭형 전기기구를 사용하고 있는가 │
│ │⑦ 전기기구(코오드) 등의 절연상태를 확인하고 있는가 │
│ │⑧ 필요한 보호구는 준비되어 있는가 (마스크, 안전공구 등) │
│ │⑨ 필요한 작업도구는 준비되어 있는가 (사다리, 안전공구 등) │
│ │⑩ 담배, 성냥, 라이터 등을 가지고 들어가는 일은 없는가 │
│ │⑪ 피난구 등 대피 준비는 충분한가. │
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라. 용기의 개방
1) 용기내 작업시 작업전 조치가 완료된 후에 맨홀 등을 개방한다. 개방후에
잔류물의 유무를 확인한다.
2) 용기를 개방후에 개방중 - 출입금지 등의 표시판을 설치한다.
3) 용기내의 내부가스, 유(油) 잔사물 등에 대한 안전성을 충분히 확인하고
특히 산고농도는 양호한 상태(18%이상)로 유지하고 있는지의 여부를 확
인하고 그후 공기의 송 흡입 여부를 결정한다.
마. 작 업
1) 작업전 주의사항
o 보호구, 마스크류, 안전대 등 구출용구를 준비한다.
o 용기내에 들어갈 경우는 내부에 폭발성 혼합기체나 중독 등을 일으키는
유독물의 존재여부, 산소결핍의 이상유무 등을 확인한 후에 들어가야 한
다.
2) 작업중 주의사항
o 작업표시판(용기내 작업중)를 설치한다.
o 작업시 휴식시간 등은 내부환경에 적응할 수 있는 범위내에서 결정하여
시행한다.
3) 감시자의 임무
o 용기의 출입구에 위치하여 내부 작업자를 주시한다. 내부작업자는 작업
중 위치를 이탈하지 말 것. 만약 위치를 이탈할 경우 작업을 중지한다.
o 내부 작업자가 긴급사태의 일이 발생하는 경우 긴급 조치를 취한다.
o 필요한 측정을 계속 행하여 이상 상태를 조기에 발견한다.
4) 작업시 확인내용
o 작업을 시작할 때 작업책임자의 허가를 받고 있는가?
o 환기설비의 작동에 이상은 없는가?
o 분기중의 위험, 유해가스의 검출은 결정된 대로 하는가?
o 마스크 등의 보호구는 적절하게 사용하고 있는가?
o 도료와 용제가 들어있는 통과 비어있는 통은 이를 표시하여 결정된 장소
에 두고 있는가? (필요 이상의 양을 탱크내에 들여놓지 않는다)
o 발판 등은 적절히 만들어져 있는가?
o 중단후 작업을 다시 시작할 때 용제, 증기 등 용기중의 위험 유해가스
농도 측정을 하고 있는가?
바. 작업종료
1) 용기내에 증기류, 자재, 폐기물이 없도록 한다.
2) 맨홀 등 출입구를 닫을 경우에 내부를 확인하여 작업자 및 잔류물의 유무
를 확인한다.
사. 기 타
질소공급 배관을 철거한다.
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