제목 : 조선소내 선박 보수 작업중 화재
업종 : 선박 건조 및 수리업
기인물 : 벙커A유
피해정도 : 19명 사망, 7명 부상
재해유형 : 화재
날짜 : 1995년 02월
1. 재해개요
1995년 2월 ○일 ○○(주) ○○조선소내의 수리도크(Dock)에서
선박수리를 위해 정박중이던 ○○해운 소유의 17,000톤급 콘테이너
화물선 ○○호의 기관실(Engine Room)에서 화재가 발생하여
내부에서 작업중이던 근로자 19명이 화상 또는 질식으로 사망하고
7명이 부상을 당한 재해가 발생함.
2. 재해요인조사
가. 수리작업개요
1) ○○호의 제원
- 200.6M(길이)×23.8M(높이)×14.33M(폭)
2) 수리기간 : '95. 2. 6～'95. 2. 13(8일간)
3) 목 적 : 2년마다 실시하는 선박 정기검사 준비
4) 수리작업내용(Engine Room)
- 주엔진 Thrust Bearing 개방세척
- 보일러 개방세척
- Heater/Cooler 개방세척
- Sea Valve 개방세척
- Engine Room 배관수리
- 전선 Check
- Rudder 계측
- Motor 분해검사
- 연료공급 탱크 및 Settling Tank 세척검사
5) 사고발생 당일 협력업체별 작업현황
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│ 업체명 │ 작 업 내 용 │인원│ 비 고 │
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│○○선박 │- 기관실내 Shaft Reamer Bolt취외작업│ 3 │기관실바닥 │
│ │- 기관실내 주엔진 Thrust Bearing │ 2 │ 〃 │
│ │ 개방 작업 │ │ │
│ │- 기관실 Sea, Overboard Valve │ 4 │ 〃 │
│ │ 개방작업 │ │ │
├─────┼──────────────────┼──┼──────┤
│○○기술 │- Boiler 개발 및 Valve 개방작업 │ 5 │ 기관실 │
│ │- G/E Air Inter Cooler 개방·운반 │ 5 │ ˝ │
│ │- 주 엔진 No. 1 F. O Heater 화학세정│ 4 │ 〃 │
│ │ 준비 │ │ │
│ │- 기관실 Pipe 취외·운반 │ 9 │ 〃 │
│ │ . 주엔진 Air Cooler Pipe, J.C.F.W │ │ │
│ │ Cooler Pipe │ │ │
│ │ . Boiler Drain Cooler Pipe │ │ │
│ │ . G/E C.S.W Pipe │ │ │
├─────┼──────────────────┼──┼──────┤
│○○제관 │- 기관실 PIPE 취외·운반 │ │ │
│ │ . 주엔진 J.C.E.W Cooler Pipe 취외 │ 6 │ 기관실 │
│ │ . Ballast Pump Outlet Pipe 취외 │ │ │
│ │ . G/E C.S.W Pipe 취외 │ │ │
├─────┼──────────────────┼──┼──────┤
│○○전기 │- Comp Motor Overhaul(No 1) │ 2 │ 2nd │
├─────┼──────────────────┼──┼──────┤
│육상정비 │- No.1.2. Piston Cooling F.W Cooler │ 5 │기관실Floor │
│(○○해운)│ 취외 │ │ │
│ │- Main Cooling S.W Pump Overhaul │ │ (좌현) │
│ │- L.O Pump Overhaul │ 5 │기관실Floo │
├─────┼──────────────────┼──┼──────┤
│○○업체 │- Fuel Oil Tank Sludge 제거 │ 2 │ │
├─────┼──────────────────┼──┼──────┤
│ │ 계 │52명│ │
└─────┴──────────────────┴──┴──────┘
나. 작업상황
1) ○○업체 작업자가 기관실 3Deck에 설치된 연료공급탱크
(Bunker-A) 내부를 청소하고자 맨홀의 해체작업을 실시하던 중
볼트해체가 되지않아 망치로 맨홀 뚜껑에 충격을 가하여
개방하자 탱크내부에 남아 있던 기름이 하부로 분출되었으며
맨홀 뚜껑을 발로 눌러 막아보고자 하였으나 계속적으로 분출됨.
2) 사고발생 당시 선박기관실의 3Deck 하부에 설치된
해수순환펌프의 모터와 Casing을 분리하고자 연결부 Cover의
너트를 융단하던 중 기관실 상층부에서 유출된 벙커A유가 융단
작업시 발생된 화염에 점화되어 화재가 발생함.
다. 연료(Bunker-A)의 특성
제조업체별로 특성이 다소 차이는 있으나 KS기준과 큰 차이는
없음.
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│종류│성상│반응│인화점│동점도│유동점│찌끼탄소│수분 │회분│황분│
│ │ │ │(℃) │(50℃,│(℃) │ (%) │(부피 │(%) │(%) │
│ │ │ │ │ cSt) │ │ │ %) │ │ │
├──┼──┼──┼───┼───┼───┼────┼───┼──┼──┤
│ │1호 │중성│ 60 │ 20 │5이하 │ 4이하 │ 0.3 │0.05│0.5 │
│ A │ │ │ 이상 │ 이하 │ │ │ 이하│이하│이하│
│중유├──┼──┼───┼───┼───┼────┼───┼──┼──┤
│ │2호 │중성│ 60 │ 20 │5이하 │ 4이하 │ 0.3 │0.05│0.5 │
│ │ │ │ 이상 │ 이하 │ │ │ 이하 │이하│이하│
└──┴──┴──┴───┴───┴───┴────┴───┴──┴──┘
※ KS M 2614(Fuel Oil : 중유)
3. 재해원인
가. 작업방법 부적절
연료서비스탱크 내부의 청소작업시 탱크내 연료의 잔존 유무를
확인하고 잔량은 Main 탱크로 배출한 후 청소작업을 하여야 하나
확인하지 않고 맨홀을 해체함.
나. 도급작업시의 안전관리 소홀
1) 원청업체가 보수작업 도급전 사전 안전조치를 하지 않았으며
작업내용, 작업절차, 비상조치 요령 등에 대한 교육 등 정확한
작업지시가 되지 못함.
- 위험물 탱크 청소작업 지시전 연료 미배출
2) 여러 업체가 동시에 도급작업을 할 경우 원청업체는 동시 작업에
따른 위험 요인 등을 사전에 파악한 후 도급작업 계획을 수립하여
각 도급업체에 작업지시를 하였어야 하나 안전한 작업지시가 되지
못함.
3) 작업허가서 발급이 부적절
화기작업 등 당일 보수작업시 주변 작업상황을 고려한 화기작업
허가서를 발급하여야 하나 보수기간(8일) 동안의 화기작업 허가서를
발급함으로써 업체별로 보수기간중 무분별하게 화기작업이 이루어짐.
다. 관리감독 소홀
선박의 보수작업을 일정한 공정의 작업과는 달리 수시로 위치,
작업방법 등이 변경될 수 있어 동 작업에 대한 안전작업 절차의
준수 여부 등을 상시 관리·감독하여야 하나 통제가 소홀하였음.
4. 재해예방 대책
가. 안전작업 절차의 준수
위험물 저장 탱크의 보수·청소시에는 탱크내의 잔량을 확인,
제거하여야 하며, 필요시에는 세척, 청정공기 치환 등의 준비
작업을 수행하고 맨홀해체후 가연성가스및 산소농도를 측정한 후
보수, 청소 등의 작업을 실시하여야 함.
나. 도급작업 계획작성 등의 안전조치 및 교육
1) 원청업체가 여러업체(2개사)에 도급을 주는 경우 보수작업에
대한 업체별 작업일정, 작업 상호간의 위험요인 검토 등
종합계획을 작성하여 작업을 시행토록 함.
2) 원청업체는 도급작업전 작업설비, 시설에 대한 위험요인에
대한 사전 안전조치를 하여야 하며 작업중 발생될 수 있는
위험요인과 작업절차 비상 조치 요령 등에 대하여는
도급업체에 사전교육 등을 실시하여 안전 작업이 되도록 함.
- 매일 작업전 원청업체와 도급업체의 작업책임자가 회의를
갖도록 하여 각 업체별 작업내용을 사전 인지토록 함.
3) 화기 작업 허가서의 발급은 당일 작업시에 안전 유무를 확인한
후 해당 작업에 한하여 발급토록 하여 무분별한 화기사용이
되지 않도록 함.
4) 선박과 같이 지하 또는 밀폐된 공간내에서 작업시에는
비상시를 위한 대피계획, 소화기, 보호구등을 작업전에
준비하여 대형재해를 예방토록 하여야 함.
- 안전표지판 설치, 비상경보장치(경종, 비상전화) 설치 등
다. 관리감독 철저
작업책임자를 지정하여 도급업체에 대한 안전작업 절차 준수 여부
등을 철저히 지휘·감독토록 하여 사전에 재해를 예방토록 함.
【참고자료 1】용접·용단작업시 재해예방대책
용접·용단작업을 업종이나 장소, 시간에 제한을 받지 않고
건축작업이나 기계수리 및 설치시에 현장에서 많이 이루어지고
있으며 특성상 가연물 근처의 악조건하에서도 작업을 하는 경우가
종종 있으므로 화재위험이 상당히 높다. 또한 이러한 특성때문에
용접·용단작업에 대한 표준방화 대책을 수립하기는 곤란하나
기본적으로 작업전, 작업중, 작업후의 3단계로 나뉘어 세부 작업
계획을 검토, 수립, 시행하고 이러한 대책이 효율적으로 이루어질
수 있도록 사전 작업허가제도를 정착화하여 사소한 부주의와
관리에서 발생되는 대부분의 재해를 예방하기 바람.
가. 사전 작업허가제도 도입 및 철저한 이행
1) 생산·공무·안전부서 등 상호보완적인 검토가 이루어질 수
있도록 조직운영
2) 작업과 관련된 해당 공정시설과 인근시설에 대하여 기 파악된
자료등에 의한 유해·위험성을 충분히 검토·파악한다.
3) 작업범위내에 대한 설비, 작업환경 상태와 안전조치 여부를
현장에 입회하여 확인한다.
4) 작업절차와 유해·위험성 등에 대한 작업자의 교육여부와
숙지도를 확인한다.
5) 작업중 이상 사태 발생시에 비상조치계획과 준비상태를 확인한다.
나. 3단계 예방대책
1) 작업전 조치사항
가) 작업현장에서 20m이내에 있는 가스방출 가능성의 원천이
될 수 있는 모든 운전중인 기기와 저장용기의 파악 및
밴트, 드레인, Overflow, 안전밸브를 고려한다.
나) 작업장의 20m 이내에 있는 취급물질과 그특성을 파악하고
특히 작업장의 가까운 곳에 있는 트렌치 등 고여있는 액체
및 기체를 고려한다.
다) 작업대상물을 가능한 한 안전한 전용의 작업장소로
이동하여 작업하여야 하며 작업의 성질상 이동이 불가할
때에는 주위의 인화성 액체 또는 가연성물질을 제거하거나
10m이상의 안전거리를 확보하여야 한다.
라) 작업장 주변에는 청소를 깨끗이 하여 분진이나 가연물이
없도록 한다.
① 플렌지, 밸브 등에 누출되는 부분이 없는가를 면밀히
조사해야 한다.
② 시료채취부, 드레인, 밴트 밸브 등을 열어 잔여 인화물질을
제거하고 잠그어야 한다.
③ 하수구, 트렌치 등의 지지대에 인화성 물질이 잔류하고
있는가를 점검하고, 인화성물질이 있을 때에는 수증기로
정화시켜야 한다.
마) 배관 등의 보온재로 사용되는 가연성 단열재는 가능한 제거한
후 작업한다.
바) 가연물의 제거나 격리가 곤란한 고정설비가 작업범위내에
있는 경우에는 용접·용단시 발생되는 스파크, 불티 등의
비산 방지 조치 및 화기차단막 또는 금속재판 등으로
완전히 덮어야 하며 이때 불티가 들어갈 틈이 생기지 않도록
바닥면에 밀착시켜야 한다.
① 화기작업 범위내의 하수구, 트랜치의 뚜껑과 드레인
지점을 폐쇄하여야 한다.
② 작업지역 인근의 펌프와 모터는 불티가 닿지 않도록
방화담요를 덮어야 한다.
③ 인화성 가스가 존재하는 인근의 라인이나 용기는
밀폐하여야 하며, 위험할때에는 방화벽을 세우고
방화담요를 덮어야 한다.
사) 닥트나 콘베이어, 슈트등에 의한 불티의 원거리 이동
방지를 위하여 차단등의 조치를 한다.
아) 가연성마루가 설치된 부분은 작업시 바닥을 축축하게
하거나 젖은 모래등으로 덮는다.
자) 각종 기계장치, 배관 및 탱크내의 가연성액체, 증기, 가스
등의 잔유물을 제거하고 수세 및 스팀 또는
불활성가스로 퍼지를 하여 상당기간 경과후 안전검사를
하고 작업을 하여야 한다.
차) 위험물질을 취급하는 옥내작업장 등에서 작업하는
경우에는 충분한 환기조치를 한후 작업을 하여야 한다.
카) 화재에 대비하여 방화수, 방화사, 소화기 및 소화전 등을
작업장소에 비치하여야 한다.
타) 작업자에게 작업과 관련하여 주요 위험요인 및 주의사항
등 안전교육을 실시하여야 하며 특히 하도급업체 직원에
대한 교육 및 관리를 철저히 하여야 한다.
파) 작업전에는 작업장소에 "용접작업", "절단작업".
"화기작업"의 표시판을 설치하여 작업자들에게 경각심을
갖도록 하여야 한다.
하) 작업복은 그리이스나 기름이 묻어 있으면 안되며 불티가
비산되어 들어갈수 있는 호주머니등이 없는 적당한 복장을
착용하여야 한다.
2) 작업중 조치사항
가) 화기 작업중 예기치 않은 화재 등의 비상사태 발생에
대비하여 작업 요청부서의 비상대기원을 작업장소에
배치하여야 한다.
나) 작업중 동일계통의 작업이라 할지라도 장소의 변동이나
상황변화시 화기 작업을 즉시 중단하고 감독자와
화기작업허가서 발급자에게 보고하여 재검사를 실시하고
화기작업허가서를 재발급 받아야 한다.
다) 작업중 예기치 않은 착화 위험장소에 불티가 비산하여
화재등이 발생하면 즉각 비치된 방화사, 방화수, 소화기
등을 이용하여 초기에 진화할 수 있도록 하고 감독자에게
보고하여 안전조치를 행한 후 작업을 한다.
라) 하도급업체 작업현장에는 관계부서의 안전관계사원 및
외부업체의 자체 감독자를 명확히 지정하여 현장에
상주시켜야 한다.
마) 휴식기간 또는 작업 중단시에는 용접기 및 용기의 모든
개폐밸브를 확실히 잠그어야 한다.
바) 용접 도선을 취급할 때는 접지도선을 용접할 물건
1M이내에 접촉시키고, 다른 도선을 전극봉 꼭지에
접촉시키는 순서로 해야 한다.
사) 전기 용접시는 재단, 핸드레일, 전기기구 또는 공장 배관
등에 접지해서는 안된다.
아) 전기용접 대상물건과 접지된 건축 구조 또는 도관사이에
철토막류를 비스듬이 기대어 용접회로를 만들면 안되며,
소정의 접지 도선을 사용하여야 한다.
① 접촉점이나 연결점의 높은 저항으로 인한 과열발생 방지
② 과열로 인한 가연성 기체 및 액체의 점화 방지
자) 도관이나 용기에서 용접작업을 할 때에는 접지를 하되,
모재와 접지선사이를 완전히 접촉시켜야 한다.
차) 산소, 아세틸렌 용기와 작업지점 사이에는 걸리는 장애물이
없어야 한다.
카) 좁은 공간속에서 다시 점화할 때는 외부에서 점화하여
작업해야 한다.
타) 일정시간 이상 작업을 중단할 경우에는 조절기내의
가스압력을 제거해야 하며, 용접기 옆을 떠날 때는 용기의
밸브를 잠그고 조절기 및 호스는 조절기를 떼어 압력을
배기하여야 한다.
파) 용기의 화재를 예방하기 위하여 용접 또는 절단 작업시
충분한 거리를 유지하여 불똥이나 불꽃이 용기에 닿지
않도록 하여야 하며, 발열체나 직사 광선의 노출로부터
보호하여야 한다.
하) 용접 호스의 불의의 파손을 방지하기 위하여 필요한
예방조치를 취해야 한다.
3) 작업후 조치사항
가) 작업 종료후에는 작업장의 구석구석을 살펴 착화위험
장소가 없는지 확인한다.
나) 특히 덮어 놓은 차폐물을 완전히 제거하여 불티의
침투여부를 확인
다) 용접불티는 축열에 의해 일정시간이 경과한 후라도 발화
가능성이 있으므로 작업종료후 30분정도는 작업장을 집중
감시하고 매 1∼2시간마다 이상유무를 확인하여야 한다.
라) 작업장을 깨끗이 청소하고 일정시간후 화재의 위험이
없다고 판단될 때 감독의 지시에 의해 위험표지를 부착한
후 철수하여 순찰차등에게 인계하여 주의를 당부한다.
(12시간 이상)
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