제목 : 밀폐공간에서 온수기 사용중 일산화탄소에 중독
업종 : 오락및 문화서비스업
기인물 : 순간온수기
피해정도 : 사망 1명
재해유형 : 일산화탄소중독
날짜 : 1994년 10월
1. 재해개요
'94년 10월 ○일 01:30분경 서울시 소재 ○○볼링장의
기숙사에서 피재자가 화장실(세탁장 겸용)의 문을 닫고 가스 순간
온수기를 사용하여 온수로 머리를 감고 세면하다가 연소중 발생한
이산화탄소에 중독되어 사망한 재해임.
2. 재해원인조사
가. 사고발생설비(기인물) : 가스순간 온수기
┌──┬────┬───────┬─────┬────┬────┐
│구분│사용가스│ 사용압력 │가스소비량│ 열효율 │ 제조일 │
├──┼────┼───────┼─────┼────┼────┤
│제원│ LPG │ 280±50㎜H2O │1.56kg/hr │ 79.2% │'91.8.29│
└──┴────┴───────┴─────┴────┴────┘
나. 작업상황
1) 피재자가 남자화장실(세탁장 겸하고 있음)에서 가스순간온수기를
가동시킨다음 출입문을 모두 잠그고 밀폐된 상태에서 세면을 하고
머리를 감았음.
※ 화장실 환풍기는 고장으로 작동이 불가능한 상태였음.
2) 볼링장 1층 기록원이 02:00시경 볼링장 영업을 마치고 기숙사로
내려갔으나 피재자가 방에 없어 30-40분정도 이야기를 나누면서
기다렸음.
3) 02:40분경 피재자가 나타나지 않아 찾던중 남자화장실에서 물소리가
나서 문을 열려고 하였으나 모두 잠겨있었고 인기척이 없었음.
4) 화장실의 문을 열기위해 아는 사람을 찾으려고 주위 근처의
식당등을 뒤졌으나 사람이 없어 파출소에 신고하였음.
5) 04:10분경 순경 3명이 사고현장에 도착하여 문을 열었고 피재자가
화장실 앞에 쓰러져 숨져 있었음.
다. 사고현장 개략도 [그림1 참조]
라. 재해분석
1) 화장실의 문을 모두 잠그고 가스 순간온수기를 가동시킨
상태에서 1시간지났을때 일산화탄소 924ppm(허용농도 : 50ppm),
산소 16.3%(대기중 21%)로 일산화탄소 중독 및 산소결핍에 의해
재해가 일어날 수 있는 농도임.(측정결과 참조)
2) 재해자가 화장실안의 가스온수기를 가동시킨 상태에서 1시간이
지났을 때에는 이미 쓰러져 있었고(화장실 문을 열려고
두드렸을때 반응이 없었음) 경찰에 의해 시체로 발견될 때까지의
소요시간은 약 2시간 40분 정도였으며 가스 순간온수기가 계속
가동된 점으로 보아 일산화탄소와 산소농도는 충분히 재해자를
치사시킬 수 있는 것으로 추정됨.
3) 화장실내의 환풍기가 고장이 나지않고 정상적으로 가동만
되었다면 사망까지 이르지 않았을 것으로 추정됨.(측정결과 참조)
4) 화장실의 환풍를 가동시킨 상태에서 약 25분까지는 일산화탄소
농도가 높고 그 이후로 낮게 나타난 것은 25분까지는 공기의
유입이 없이 화장실내의 공기가 배기(양압상태)만 되다가 그후
문틈으로 외부 공기가 유입(음압상태)이 되기 때문으로 추정됨.
[표1] 일산화탄소의 유해성
┌────────────────────┬──────────────┐
│ 중독지수(CO농도와 폭로시간의 승)ppm×hr│ 작 용 │
├────────────────────┼──────────────┤
│ 300 이하 │ 작용은 인지할 수 없음 │
│ 600 이하 │다소의 작용이 일어남(이상감)│
│ 900 이하 │ 두통, 토기가 일어남 │
│ 1,000 이하 │ 생명위험 │
└────────────────────┴──────────────┘
[표2] 가스농도 측정결과
┌─────┬──────────┬──────────┬───────┐
│가스온수기│화장실 환풍기 미가동│ 화장실 환풍기 가동 │ │
│가 동 후 ├─────┬────┼─────┬────┤ 비 고 │
│측정시간 │일산화탄소│ 산 소 │일산화탄소│ 산 소 │ │
│ (분) │ (ppm) │ (%) │ (ppm) │ (%) │ │
├─────┼─────┼────┼─────┼────┼───────┤
│ 10 │ 89 │ 19.7 │ 54 │ 20.4 │ 산소:대기중 │
│ 15 │ 147 │ 18.5 │ 71 │ 19.3 │ 21% │
│ 20 │ 156 │ 18.2 │ 76 │ 18.9 │ │
│ 25 │ 182 │ 17.9 │ 78 │ 18.5 │○일산화탄소 │
│ 30 │ 248 │ 17.4 │ 46 │ 18.6 │ - 허용농도 │
│ 40 │ 383 │ 17.2 │ 41 │ 18.7 │ :50ppm │
│ 50 │ 547 │ 16.8 │ 38 │ 18.7 │ │
│ 60 │ 924 │ 16.3 │ 36 │ 18.7 │ │
└─────┴─────┴────┴─────┴────┴───────┘
※ 위의 측정결과는 재해당시 상황을 유사하게 재현한 상태에서
측정한 것임.
[그림2] 산소결핍에 대한 인간의 반응
3. 재해원인
가. 가스순간온수기 설치장소에 환기설비 또는 창문 미설치
가스순간온수기 가동시 시간이 경과될수록 다량의 일산화탄소가
배출되어 산소결핍 현상이 발생될수 있으나 환기설비 미설치
나. 화장실내의 환풍기 고장
사고당시 화장실의 환풍기가 고장이나 가스순간온수기에서 연소시
발생되는 일산화탄소를 화장실 밖으로 배기시키지 못하고
화장실내에 체류하게 하였음.
다. 안전보건교육 미실시
안전보건교육 미실시로 인한 근로자의 안전보건의식 결여로
일산화탄소 중독 및 산소결핍에 대한 사전 지식없이 밀폐된
상태에서 가스온수기를 가동시키고 세면 및 머리를 감았음.
4. 재해예방 대책
가. 가스순간온수기 설치장소에 환기설비 설치
가스순간온수기가 설치되어 있는 밀폐된 장소에는 환기설비 또는
창문등의 통풍구를 설치하여 연소시 발생되는 일산화탄소가
화장실 내부로 체류되지 않도록 하여야 함.
나. 화장실내 환풍기의 주기적인 점검.보수
화장실내의 환풍기는 주기적인 점검을 통하여 항상 가동될 수
있도록 하고 고장이나 이상이 있을시에는 신속히 수리하여 항상
가동되도록 하여야 함.
다. 안전보건교육 실시
정기적인 안전보건교육(사무직 : 매월 1시간 이상)을 통하여
가스순간온수기의 안전한 사용법 일산화탄소 중독에 대한
근로자의 안전보건의식을 고취 시켜야 함.
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