제목 : 멸균기에서 유출된 고온의 물에 화상
     업종 : 의약품업
   기인물 : 고온의 물
 피해정도 : 5명 화상
 재해유형 : 화상
     날짜 : 1995년 02월


  1. 재해 개요

       '95년 2월 ○일 10 : 30분경 ○○(주) 멸균실에서 작업자가
     빈 식염수용기(PE병)의 멸균작업을 하기위해 멸균기에 용기를 넣고
     핸들을 조작하여 덮개를 닫은후 먼저 열수 순환펌프을 가동하고
     스팀밸브를 열어 멸균작업을 진행하던중 멸균기의 덮개 고정용 핸들
     및 소켓이 풀리면서 덮개가 개방되어 멸균기내에 순환하던 고온의
     물이 일시에 분사되어 7m전방에서 식염수 포장작업을 하던 작업자
     4명이 화상을 입은 재해임.

  2. 재해원인 조사

    가. 작업공정

       ┌─────┐    ┌───┐     ┌────┐   ┌───┐
       │ PE병 입고│ → │멸 균 │ →  │ 포 장  │ →│출 하 │
       └─────┘    └───┘     └────┘   └───┘
                       ＊재해발생공정
                       멸균온도 : 105℃
                       처리시간 : 90분

    나. 기인물
       1) 멸균기
         가) 제작년월     : 1982년 5월
         나) 규격         : 3,640mm×1,160mm×1,370mm
         다) 용량         : 5.78㎥
         라) 최고사용압력 : 1.0kg/㎠G
       2) 안전밸브 기능시험
         가) 제작년도   : 1982년
         나) 공칭배출량 : 1,796kg/h
         다) 목부분지름 : 30.5mm
         라) 설정압력   : 1kg/㎠G
         마) 시험결과
            ┌────┬──────┬───────┬─────┐
            │ 구  분 │시험개시압력│ 분출개시압력 │  결 과   │
            ├────┼──────┼───────┼─────┤
            │1차시험 │  0kg/㎠G   │   1kg/㎠G    │  적 정   │
            ├────┼──────┼───────┼─────┤
            │2차시험 │  0kg/㎠G   │   1kg/㎠G    │  적 정   │
            ├────┼──────┼───────┼─────┤
            │3차시험 │  3kg/㎠G   │   1kg/㎠G    │  적 정   │
            └────┴──────┴───────┴─────┘

    다. 재해당시 작업상황
        1) '95년 2월 ○일 10 : 30분경 작업자가 멸균실에서 빈식염수
           용기(PE병)의 멸균작업을 하기위해 멸균기내에 용기를 넣고
           덮개를 닫은후 먼저 열수순환펌프를 가동하고 스팀밸브를 열어
           멸균작업을 진행함.
        2) 멸균작업 시작 약 15분정도 경과된 상태에서 멸균기의
           덮개고정용 핸들 및 소켓이 풀리면서 "펑"하는 소리와 함께
           덮개가 개방됨과 동시에 멸균기내에 순환하던 고온의 물이
           개방된 틈새로 튀어나와 7m 전방에서 식염수 포장 작업을 하던
           작업자 4명이 화상을 입었음.

  3. 재해원인

    가. 핸들고정용 소켓체결 불량
        볼트의 마모로 인하여 멸균기 덮개 핸들과 고정용 소켓의 체결이
        불량하였음

    나. 작업시작전 점검 미실시
        멸균기등과 같은 압력용기를 가동하여 작업할때는 작업시작전에
        덮개등 연결부위의 이상유무를 확인하여야 하나 점검치 않음.

    다. 멸균기 가열방법의 설비적 결함
        멸균기의 최고사용압력이 1kg/㎠G이므로 스팀 사용압력을
        최고사용압력 이하에서 사용해야 하나 Main스팀압력(7kg/㎠G)을
        직접 사용하여 멸균기내 물의 온도를 급격히 상승시킴에 따라
        내부에 발생한 압력에 의해 덮개가 밀려 나오면서 열수 및 스팀이
        덮개틈새로 급격히 방출됨.

  4. 재해예방대책

    가. 핸들 고정설비 보완
        멸균기 덮개가 확실하게 고정될 수 있도록 핸들 고정용 소켓을
        이중으로 설치함

    나. 작업시작전 점검철저
        작업시작전에 덮개등 연결부위의 체결상태등 이상유무를 반드시
        점검한 후 작업

    다. 멸균기 가열방법 보완
        멸균기의 열수순환배관에 직접 연결되어 있는 스팀(7kg/㎠G)
        배관상에 감압밸브을 설치하여 적정압력으로 감압하여 공급하고
        전자밸브로 온도계와 연결하여 자동으로 온도를 조절하는
        방법으로 개선.

        [그림] 압력을 감압하고 자동조절하는 방식