제목 : 섬광탄 폭발
     업종 : 화약제조업
   기인물 : 적외선섬광통
 피해정도 : 사망1명, 중상13명
 재해유형 : 화상
     날짜 : 1990년 11월


  1. 재해개요

       1990년 11월 15일 14:15경 ○○사내 적외선 섬광통조림공실에서
     적외선 섬광통조립과정중 안전점화장치와 연소제가 가조립된 상태에서
     바닥에 떨어지면서 충격으로 안전점화장치가 작동되어 연소체가
     발화되고, 그 화염으로 작업대에 적재해두었던, 40여 개의 연소제가
     동시 발화되면서 작업자 14명이 화상(사망1명, 중상13명)을 입고
     약200만원의 재산피해가 난 재해임

  2. 재해발생 내용

    가. 사고 공정 작업
        연소제에 단순히 안전점화장치를 부착하는 공정으로 사고원인
        작업으로 추정되는 작업은 조립된 안전점화장치를 연소제와
        가결합하고, 가결합된 연소제를 탄통과 결합하는 공정
        - 가결합 : 나무망치로 안전점화장치의 연결핀을 두드려 연소제와
                   결합하는 작업으로 단위시간당 작업량이 많다.
        - 결  합 : 가조립된 연소제를 왼손으로 쥐고 오른손은 레버를
                   작동하여 결합기계의 실린더를 후진시킨후 방호문을
                   열고 결합공실로 들어가 결합된 연소제통을 교환한
                   다음 탄통과 함께 결합기계에 정착시키는 작업

    나. 사고 발생 설비
       1) 적외선 섬광통
          약품 조성
         ┌───────┬─────────────┬──────┐
         │  구    분    │   약       품       명   │  중    량  │
         ├───────┼─────────────┼──────┤
         │  연 소 제    │   망간, 점화약 등        │    290g    │
         │  뇌    관    │   지르코늄, 아자이드 등  │     55㎎   │
         └───────┴─────────────┴──────┘
        가) 무 게
            약 350g(연소제＋안전점화장치)
        나) 구 조 [그림 참조]
        다) 연소 특성
           - 연소시간 : 약 3초
           - 연소일(발생일) : 2,400－2,600℃
           - 화염반경 : 상방 및 측방 110㎝(실험)
        라) 안전점화장치의 작동조건
           - 초속 30m／s로 비행시 그 관성력으로 작동
           - 버튼을 누르지 않는 상태에서는 안전
      2) 가조립 작업대
        가) 규격 : 1.5m × 1m × 0.75m(높이)
        나) 바닥 : 전도성 고무판

  3. 재해발생 상황

    ┌──────────┐      ┌────┐운반  ┌────────┐
    │안전점화장치＋연소제├──▶│ 적  제 ├──▶│ 낙하 또는 충돌 │
    │   ( 가  조  립)    │      └────┘      └────────┘
    └──────────┘

        충격      ┌─────────┐ 뇌관점화   ┌───────┐
    ──────▶│안전점화장치 작동 ├─────▶│ 연소제 발화  │
                  └─────────┘            └───────┘

                  ┌────────┐              ┌──────┐
      화염 전파   │ 적재된 연소제  ├──────▶│ 화     재  │
    ──────▶│   동시 발화    │              └──────┘
                  └────────┘

    살수설비 작동 ┌──────┐
    ──────▶│  진    화  │
                  └──────┘

  4. 재해원인

    가. 직접원인
       1) 공정간 작업속도 불균형
          연소제와 안전점화장치의 가결합 공정이 탄통 결합공정에 비해
          작업속도가 빠르므로써
           가) 공정간 정체량이 과다
           나) 불안전상태(4단 적재) 유발
           다) 폭발을 동반한 대형화재가 발생
       2) 작업장의 용도 변경
          사고 작업장은 원래의 용도(개발공실)와는 달리 결합공실로
          사용하므로써, 적절한 방호조치나 작업대 배치 등이 불합리함.
         가) 안정방호조치 미비
             위험물을 다루는 작업대는 사고범위를 국한시킬 수 있는 방호벽
             (방탄유리 등)이 없고, 또한 작업대 사이에도 화염을 차단시킬
             수 있는 설비(방호벽)가 없이 대형재해 발생가능성이 크다.
         나) 작업대의 배치 불량
             가결합된 연소제를 운반하는 경로상에 방호벽과 작업대간의
             돌출부가 형성되어 있어, 항상 충돌위험이 내재되어 있음.

      나. 간접요인
         1) 작업방법 불량
            발화위험이 높은 위험물을 손으로 운반하며 운반경로가 길고
            실린더를 후진시키고 방호문을 열어 통과하는 복잡한 동작으로
            인간실수의 유발가능성이 크다.
         2) 안전담당자 역할 미비
            불안전한 행동이나 상태를 조기에 발견하여 안전작업을
            유도하고 위험요인을 사전에 제거할 수 있으며, 비상시 대피
            등을 유도할 수 있는 안전담당자의 관리체계가 미비함.
         3) 안전보건교육 미실시
            당시 재해자 대부분이 타작업부서 종사자로서, 당해 작업내용
            위험성에 대한 교육등이 불충분하였음.

  5. 재해예방 대책

       화약물질취급 작업은 정전기등 전기적인 잠재위험보다는 손으로
     운반하는 작업이 있어, 낙하, 충돌 등의 위험이 많이 내재되어
     있으므로, 이에 대한 대책과 제품 특성상(적외선 섬광통) 폭발보다는
     강한 열을 동반한 화염으로 화재위험이 크므로, 이에 대한 대책이
     우선되어야 하겠다.

    가. 기술적인 대책
       1) 공정설비 및 Lay－out의 안전설계
         가) 가결합 작업대와 결합공실 전면은 방폭유리 설치
         나) 낙하방지용 가이드레일(이동로라) 설치로 추락방지
         다) 결합기계의 위치를 변경하여 탄통과 연소제 장착부분은
             서랍식으로하고, 결합기계 작동레바와는 인터록 설치
       2) 공정간 정체량의 최소화
          위험공정(가결합)은 다음 공정의 작업속도(결합)와의 균형을
          유지하여 정체량이 없도록 작업관리 요망.

    나. 관리적 대책
        안전담당자의 역할을 활성화하므로써
        작업중 불안전한 행동이나 불안전한 상태를 조기 발견하여
        잠재재해를 예방하고 위험요인 발견시 작업중지하거나 대피시킬 수
        있는 관리체제로 권한과 책임 부여

    다. 교육적 대책
        안전교육실시 등
        - 신규작업자의 작업내용 변경 교육
        - 당해 물질의 위험성 취급시 주의사항
        - 안전작업방법
        - 비상시 대피요령등 교육
        - 안전표지판 작업수칙 등을 부착하여 안전의식 증대 조치.