제목 : 건조기의 과열로 작업복에 불이 붙어 화상을 입음
업종 : 전자기기 제조
기인물 : 건조기
피해정도 : 1명사망,1명부상(2도)
재해유형 : 화상
날짜 : 1991년 10월
1. 재해발생경위
이 재해는 1991.10.19. 13: 30분경 인천시에 위치한 온풍기 콘트롤
기판을 생산하는 전자기기 제조업체의 납땜작업실 건조기에서
발생하였다.
작업은 2인 1조로 하였는데 사망한 근로자는 조립된 기판을
상자에서 꺼내어 용제에 담가 건조기에 올려 놓고, 동료작업자는
건조기에서 약 20∼30초간 건조된 기판을 꺼내어 납땜하는 반복작업을
하였다.
재해당일은 특근작업으로 13 : 20분경부터 작업을 시작하여
평소와 같이 건조기에 올려져 있던 기판을 운반하는데 5개의 기판중
1개가 과열되어 화염이 발생하기 시작하였다. 그 상황을 발견한 재해자가
불이 붙은 기판을 들어내기 위하여 기판을 잡는순간 화염이 장갑으로
인화되어 순식간에 작업복으로 번지게 되었다. 당황한 재해자는 작업실
밖으로 뛰어나가 불을 끄려고 했지만 화염이 온몸으로 번지게 되어
전신화상을 입고 사망하였다.
[그림] 건조기 단면도
2. 특성요인도
┌───────────┐
│ 물적요인(불안전상태) │
└──────┬────┘
│
┌────┐ │ 환기장치 미비 ┌─────┐
│작업종류│ │◀─────── │ 발생형태 │
└──┬─┘ 온도조절기파손│ └─┬───┘
│ ──────▶│ │
납땜작업 │ │ 화 재 │
────▶│ │ ────▶│
│ │ │
▼ ▼ ▼ ┌───┐
──────────────────────────────▶│ 재해 │
▲ ▲ ▲ └───┘
소화비미비치 │ │ 히터스위치를 │ 히터
──────▶│ │ 임의로 조작 │◀───
│ │◀────── │
│ 작업복장불량 │ │
│ ──────▶│ 건조기 │
┌────┴┐ │ ────▶│
│관리적요인│ │ │
└─────┘ ┌─────┴─────┐ ┌─┴──┐
│ 인적요인(불안전행동) │ │ 기인물 │
└───────────┘ └────┘
3. 가연성물질과 점화원
가. 가연성 물질
사고를 발생시킨 가연성물질은 납땜작업에 사용되는 용제에서 기인된
것으로 용제 성분은 로진(Rosin)과 희석제로 사용된 I.P.A
(Isopropyl Alcohol)이다.
1) I.P.A 물성
┌───┬───┬──────┬──┬────┬───┬──────┐
│인화점│발화점│ 폭발한계 │비중│ 융점 │ 비점 │ 화 학 식 │
├───┼───┼──────┼──┼────┼───┼──────┤
│ │ │상한 12.7％ │ │ │ │ │
│11.7℃│460℃ ├──────┤0.79│-89.5℃ │82.4℃│(CH3)2 CHOH │
│ │ │하한 2.0％ │ │ │ │ │
└───┴───┴──────┴──┴────┴───┴──────┘
2) I.P.A 성상
가) 무색투명의 유동성 액체에
나) 자극이 없는 알코올냄새
다) 알코올, 에테르에 가용
4. 재해발생원인
가. 온도조절기의 파손
건조기내에 설치된 온도조절기가 파손되어 온도의 자동제어가
불가능하였다.
나. 히터의 과열
이상온도에 대한 자동제어가 불가능하여 작업자가 임의로
스위치를 조정하다가 히터가 과열되었다.
다. 작업복장의 불량
유기용제등을 사용하는 작업에서 용제가 흡수되기 쉬운 면장갑등
의복을 착용하였다.
라. 소화설비의 미비치
인화성 물질등을 사용하는 건조작업에서 소화설비등을 설치하지 않았다.
5. 동종재해예방대책
가. 통풍 및 환기등의 조치
인화성 물질의 증기 또는 가연성가스등이 발생되더라도 누적되지
않도록 배기장치를 설치하여 통풍 및 환기를 시킨다.
나. 온도 제어계통의 점검 실시
건조기에 설치된 온도조절기등 온도를 제어하기 위한 기계기구에
대한 점검을 수시로 하여 항상 성능을 유지하도록 한다.
다. 작업에 맞는 작업복장을 착용
유류등 가연성 액체가 장갑에 묻는 경우 인화가 쉽게되므로
액체가 흡수되지 않도록 고무장갑등 보조작업기구를 사용토록 한다.
라. 소화설비등의 설치
인화성유류등 폭발, 화재의 원인이 될 우려가 있는 물질을
취급하는 장소에는 적절한 장소에 소화설비를 설치하여야 한다.
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