제목 : 밀폐공간에서 중독사망
업종 : 도장업
기인물 : T.C.E
피해정도 : 사망4명, 중상5명
재해유형 : 중독
날짜 : 1991년 06월
1. 재해발생 개요
1991년 6월 ○일 11:00경 ○○도장공장에서 도장공정의 전처리
공정인 초음파 세척기의 내부를 (가로 2m × 세로 7m × 높이 5m)의
용제탱크 (깊이 2.5) 내부를 청소하기 위하여 작업자 1명이 들어갔다가
세척용제인 트리클로로에틸렌(T.C.E)에 중독되어 쓰러지자 다른
작업자들이 구조하기 위하여 연속적으로 들어갔다가 중독되어 4명이
사망하고 5명이 중경상을 입은 재해임.
2 . 재해발생설비
가. 작업공정
사업장은 커피자판기, 가스렌지등의 철제가공물을 도장하는
사업장으로서 타 사업장부터 철제가공물을 수입하여 이를
용제(Tir-Chloro Ethylene, T.C.E)로 초음파를 이용 세척하여 철제
가공물에 묻어 있는 오물을 제거한 후 분말도료로서 도장하여 이를
전자제품 제조업체에 납품함.
사고가 발생한 설비는 철제 가공물을 용제로 세척하는 설비로써
작업공정은 다음과 같음.
T.C.E
│ ┌───────┐
│ │ │
▼ ▼ │
┌────┐ ┌──┐ ┌─────┐ ┌──┐ ┌──┐ │ ┌────┐
│피세척물├▶│침적├▶│초음파탈지├▶│헹굼├▶│건조│─┼▶│도장공정│
└────┘ └┬─┘ └──┬──┘ └┬─┘ └──┘ │ └────┘
50℃ │ 60℃ │ 60℃ │ 110℃ │
│ ▼ ▼┌──────┐│
└────────────▶│ T.C.E 정제 ├┘
└──────┘
* 피 세척물의 이송은 체인 콘베이어를 이용함.
나. 용제(T.C.E)의 유해 위험성
┌────────┬──────┬───────┬────────┐
│ 인 화 점 │ － ℃ │ 비중(물＝1) │ 1.46 │
├────────┼──────┼───────┼────────┤
│ 발 화 점 │ 410 ℃ │ 융 점 │ －73 ℃ │
├────────┼──────┼───────┼────────┤
│ │상한 90％ │ 비 점 │ 86.9 ℃ │
│ 폭 발 한 계 ├──────┼───────┼────────┤
│ │하한 12.5％ │ 수 용 성 │ 불 용 │
├────────┼──────┼───────┼────────┤
│ 공 기 비 중 │ 4.54 │ 화 학 식 │ CHClCCl2 │
├────────┼──────┴───────┴────────┤
│ │1. 무색투명한 무서운 휘발성, 유동성 액체 │
│ 성 상 │2. 글로로포름에 유사한 냄새 │
│ │3. 마취성이 있다. │
│ │4. 알코올, 에테르등의 유기용제에 녹는다. │
├────────┼───────┬──────┬────────┤
│ │ LD │ LC │ 허 용 농 도 │ │
│ ├───────┼──────┼────────┤
│ 독 성 치 │ 4.920㎎／㎏ │ 8,000 ppm │ 50ppm │
│ │ Mouse │ Mouse │ 270㎎／㎡ │
├────────┼───────┴──────┼────────┤
│ │ 품 명 │ 허 용 농 도 │
│ ├──────────────┼────────┤
│ │ 일산화 탄소 ──────▶│ 50 ppm │
│ 연소생성가스 │ 염화수소 ──────▶│ 5 ppm │
│ │ 염소 ──────▶│ 1 ppm │
│ │ │ 3㎎／㎡ │
├────────┼──────────────┴────────┤
│ │ 흡입에 따른 중독 액 │
│ 독성의 농도별 │ 110 ppm (8Hr) ............. 자극 │
│ 인체 작용 │ 160 ppm (83min) ........... 중추신경이상 │
│ │ 6,900㎎/㎡ ................ 중추신경이상 │
│ │ 872㎎/㎡ .................. 전신증상 │
└────────┴───────────────────────┘
다. 사고설비 개략도
[그림 참조]
3. 재해진행과정
┌───────────────┐
│ 청소를 위하여 안전조치 및 │
│ 보호구착용 없이 세척용기내에 │
│ 들어감 │
└───────────────┘
│
▼
┌───────────────┐
│ 작업자가 중독되어 쓰러짐 │
└───────────────┘
│
▼
┌───────────────┐
│ 작업자 구조를 위하여 │
│ 연속적으로 세척용기내 │
│ 로 들어감 │
└───────────────┘
│
▼
┌───────────────┐
│ 연속적인 사망자 발생 │
└───────────────┘
4. 재해원인
초음파 세척기의 내부에 쌓여있는 고형물질을 제거하기 위해
작업자가 초음파 세척기 내부에 들어가 탈지용기내의 T.C.E를 다른
용기로 이송하는 작업중 용제(T.C.E)증기의 흡입에 의하여 재해가
발생한 것으로서 그 원인은 다음과 같이 추정됨.
가. 직접원인
1) 세척기 내부에 용제가 있음에도 불구하고 가스농도를 측정하지
않고 환기도 되지 않은 상태에서 적절한 보호구 착용도 없이
작업을 수행한 것이 본사고 발생의 직접적인 원인임.
2) 고주파 세척기에 사용되는 용제를 계속하여 정제 시켜 주는
정류기(Distiller) 설치가 형식적으로 설치되어 그 기능을 제대로
작동되지 않았고 따라서 세척기 내부에 고형물질을 제거할 수 있는
드레인 밸브가 설치되었으나 용제 저장탱크의 용량 부족(이미
가득차있는 상태임)으로 세척기 내부의 용제를 비울수 없는
상태이기 때문에 드레인 밸브를 이용하여 고형물을 제거할 수
없었음.
3) 평상작업시 세척기 상부에는 용제 증기가 상존하게 되고 따라서 이
증기를 제거하기 위해 배풍기로 계속하여 실외로 환기하여야 하나
배풍기가 설치되 있지 않아 내부 청소시에 근본적으로 환기가
불가능하였음.
나. 간접원인
1) 설비관리 불철저
세척제로 쓰이는 용제를 정제하는 distiller가 있었으나 이것을
제대로 관리하지 않아서 작동이 안되는 상태였음. 또 드레인탱크에
T.C.E가 가득차 있어서 세척기내 세척제를 더이상 드레인 시키지
못하여 청소구를 통하여 찌거기를 제거하지 못하고 사람이
세척조내에 들어가서 작업하도록 하였음.
2) 유해물 관리 불철저
T.C.E를 비롯한 여러가지 유해물질을 사용하고 있으므로 이에 대한
물성을 비롯한 유해성에 대하여 철저히 조사하여 이에 대한 적절한
관리를 하여야 하였으나 유해 위험성 표시 및 안전작업 표시등
유해위험물 관리가 제대로 되지 않고 있음.
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