제목 : 맨홀속 물을 퍼내려고 들어가다가 질식
     업종 : 건설업
   기인물 : 산소결핍
 피해정도 : 1명사망
 재해유형 : 질식
     날짜 : 1991년 07월


  1. 재해발생경위

       이 재해는 1991.7.21. 17 : 00경 택지개발사업현장에서 맨홀내
     7.2m 하부에 설치되어 있던 전기모터를 사용하는 수중양수기가
     비정상적으로 작동하자 근로자 1명이 확인차 물을 퍼내려고 줄사다리를
     타고 들어가다가 산소결핍으로 인한 질식으로 사망하였다.

  2. 특성요인도

                       ┌───────────┐
                       │ 물적요인(불안전상태) │
                       └──────┬────┘
                                     │
                                     │
         ┌────┐ 맨홀내 산소부족│             ┌─────┐
         │작업종류│  ──────▶│             │ 발생형태 │
         └──┬─┘                │             └──┬──┘
   맨홀내 작업 │                    │                   │
       ───▶│                    │            질식   │
               │                    │         ────▶│
               │                    │                   │
               ▼                    ▼                   ▼      ┌───┐
    ──────────────────────────────▶│ 재해 │
                ▲                    ▲                 ▲       └───┘
                │  산소농도 미측정   │                 │
  안전교육미실시│   ───────▶ │       산소결핍  │
  ──────▶│                    │     ─────▶│
                │                    │ 보호구 미착용   │
      ┌────┴┐                  │◀─────     │
      │관리적요인│                  │                 │
      └─────┘      ┌─────┴─────┐ ┌─┴──┐
                          │ 인적요인(불안전행동) │ │ 기인물 │
                          └───────────┘ └────┘

  3. 재해발생원인

    가. 안전교육미실시
        안전교육을 받지 않아 맨홀작업에 대한 사전 안전지식이 없이
        지시받지 않은 작업을 임의로 행했다.

    나. 산소농도 미측정
        맨홀내 작업시에는 산소농도를 측정한 후 산소농도결핍시
        송풍기등을 이용하여 환기시킨 후 작업하여야 하나 아무런 조치도
        취하지 않고 작업을 하였다.

       <맨홀내 산소농도결핍원인>
        o 지하수내 제1철염(환원성 물질)이 탄화수소철등의 형태로 녹아서
          (적갈색) 수산화철을 생성시키는 과정중에서 공기중의 산소를
          흡수, 맨홀내의 산소농도가 감소되었다(산소농도측정기로
          측정결과 최소 12.4％)
        o 맨홀은 10일동안 뚜껑이 덮혀있어 자연적인 통풍이 전혀 이루어질
          수 없다.

    다. 보호구 미착용
        산소농도 결핍작업시에 산소마스크등 보호구를 착용하지 않았다.

    라. 도급사업에 있어서 안전조치미흡
        원청업체는 하청업체 근로자의 안전보건교육에 대한 지도와
        지원, 작업장의 순회점검등을 하지 않았다.

  4. 동종 재해예방대책

    가. 기술적 대책
       1) 산소결핍이 우려되는 맨홀등의 작업시에는 산소농도측정기로
          반드시 산소농도를 측정하고 송풍기 또는 배풍기를 사용하여
          충분한 환기후 작업에 임하도록 한다.
       2) 송풍등 환기가 불가능한 장소에는 산소호흡기등의 보호구를
          착용한후 작업에 임한다.

    나. 관리적 대책
       1) 원청업체는 하청업체와의 안전보건에 관한 협의체를 구성하여
          안전보건교육의 지도와 지원, 순회점검 등을 통하여 근로자의
          안전의식을 향상시킨다.
       2) 산소결핍작업장소에서의 작업시 주의사항, 보호구 사용방법,
          사고발생시 대처요령등에 대하여 교육한다.

  5. 산소농도 결핍상태에 따른 인간의 반응

     산소결핍에 대한 인간의 반응을 도해하면 아래 그림과 같다.
     6％이하의 극한적인 저농도에서는 그 1회 호흡이라도 실신, 전락,
     절명이라는 파국에 이른다.

     [그림1] 산소결핍에 대한 인간의 반응

     아래 그림은 소생한계선에서 구해진 후유증으로 언어장해, 운동장해,
     시야협착, 마비, 환각, 건망증, 성격이상, 노이로제 등의 증상이 남을
     위험이 있으므로 그 후의 관리가 필요하다.

     [그림2] 산소결핍증에서의 호흡정지시간과 소생율의 관계