제목 : 중합관내에 들어가 관 내부를 확인하던 중 질식
업종 : 섬유제품제조
기인물 : 중합관
피해정도 : 사망2명
재해유형 : 질식
날짜 : 1991년 09월
1. 재해발생경위
이 재해는 1991.9.26. 10 : 30분경 경북 구미시에 소재한 섬유제품
제조업체의 수지생산부 중합과에서 중합관을 청소하던중 발생하였다.
재해당일 중합관(높이 : 2900㎜, 내경 : 2100㎜) 내부의 관벽에 묻은
이물질을 확인하기 위하여 재해자(중합과장)가 중합관 내부로 들어가
교반기 날개위에 서서 관내부를 확인하던 중 EG.(Etylene glycol)
세정작업후 잔류된 질소가스에 의해 산소결핍으로 교반기바닥으로
떨어졌다. 그 상황을 목격한 중합과반장이 재해자를 구조하기 위하여
조치를 취하였으나 그 소식을 듣고 달려온 작업반원이 재해자를
구출하려고 중합관내에 들어 갔다가 연쇄적으로 질식 사망하였다.
[그림 참조] 재해발생상황도 : 중합관 교반기 날개에서 내부를 확인하는
모습(중합과장)과 중합관 외부에서 들여다
보는 모습(중합반장)
2. 특성요인도
┌───────────┐
│ 물적요인(불안전상태) │
└──────┬────┘
│
│
┌────┐ │ ┌─────┐
│작업종류│ 산소공급장치 │ │ 발생형태 │
└──┬─┘ 미설치 │ └──┬──┘
중합관 │ ──────▶│ │
세정작업 │ │ 질식 │
─────▶│ │ ────▶│
│ │ │
▼ ▼ ▼ ┌───┐
──────────────────────────────▶│ 재해 │
▲ 중합관내에 무단 ▲ ▲ └───┘
│ 출입 │ │
안전교육미실시│ ────────▶│ 작업안전수칙 │ 질소
──────▶│ │ 미준수 │◀───
│ │ ◀─── │
주의표시미부착 │ 구조방법의 불량 │ │
───────▶│ ──────▶│ 중합관 │
┌────┴┐ │ ────▶│
│관리적요인│ │ │
└─────┘ ┌─────┴─────┐ ┌─┴──┐
│ 인적요인(불안전행동) │ │ 기인물 │
└───────────┘ └────┘
3. 작업공정 및 작업내용
가. 작업공정
┌─────┐ ┌──────┐ ┌──────┐
운전정지─┬▶│ E.G. 세정├┬─▶│ 교반기인양 ├─▶│내부날개분해│
│ └─────┘│ └──────┘ └──────┘
│ │
질소가스가압토출 │
└─── 계전작업진행
┌──────────┐ ┌──────┐ ┌──────┐ ┌────┐
→│Mech I Buffing 실시 │→│전해연마작업│→│전해액 드럼 │→│물로세척│
└──────────┘ └──────┘ └──────┘ └────┘
┌────┐ ┌────┐ ┌───┐ ┌─────────┐
→│복구작업│→│압력시험│→│가 열 │→│E.G 세정실시(2회) │→운전시작
└────┘ └────┘ └───┘ └─────────┘
나. 작업내용
┌───┬──────────────────────┬──────┐
│순서 │ 작 업 내 용 │ 비 고 │
├───┼──────────────────────┼──────┤
│ 1 │중합관 최종 Batch종료(질소토출) │ │
│ 2 │E.G(Betylene glychol) 세정 개시 │ │
│ 3 │E.G 세정 종료(질소가스를 E.G 탱크에 압송) │ │
│ 4 │공무 중합보전으로 작업인계 │ │
│ 5 │모터 기아 박스 취외 │ │
│ 6 │모터베이스 들어올림 │ 6항 종료후 │
│ 7 │모터베이스 취외하여 바닥으로 내림 │ 7항 시작전 │
│ 8 │중합관 하부 토출구 취외 │ 사고발생 │
│ 9 │내부온도 가스상태 등을 확인함 │ │
│ 10 │관내 온도가 높을 경우 물로 세척실시 │ │
│ 11 │관에 연결된 각 라인 취외작업 │ │
│ 12 │에어라인 연결하여 공기치환(작업환경설정의 │ │
│ │확인결정은 중합과장이 하나,중합과 공정담당이│ │
│ │작업인계 또는 교대담당이 위임을 받아 │ │
│ │결정하고 보고함) │ │
│ 13 │Air 공급 상태에서 교반기 날개취외 │ 이하부터는 │
│ 14 │중합관 진공라인 분리 │ 작업자가 │
│ 15 │관내부에 들어가 이물의 부착상태 확인 │ 관내에 들 │
│ 16 │관내부 그라인다 작업 │ 어 갈 수 있│
│ 17 │전해 연마실시(일본기술자) │ 는 공정임 │
│ 18 │관벽확인 및 물로 세정실시 │ │
│ 19 │분해한 순서의 역순으로 조립실시 │ │
│ 20 │중합관 압력 Test 실시 │ │
│ 21 │중합관 가열작업(온도상승) │ │
│ 22 │중합관 E.G 세정 │ │
│ 23 │START │ │
└───┴──────────────────────┴──────┘
4. 재해발생원인
가. 중합관내에 무단출입
E.G 세정후 질소가스가 잔류하고 있는 상태를 확인하지 않고
중합관 내부로 들어갔다.
나. 작업안전수칙 미준수
Over Haul 작업시 중합관의 하부 토출구 취외 및 작업이
가능한가의 온도를 확인하고 Air Line을 연결, 관내에 잔류하고
있는 질소가스를 충분히 환기시킨 후 관내에 들어가도록 되어
있으나 작업안전수칙을 준수하지 않았다.
주) Over Haul : 중합관 내벽에 부착된 이물을 제거하는 작업
다. 안전교육 미실시
작업특성에 맞는 올바른 작업방법이나 작업에서 발생할 수 있는
위험에 대한 교육 및 응급조치 요령을 숙지시키지 않았다.
5. 동종재해 예방대책
가. 산소마스크를 작업장소 가까이 비치
Over Haul 작업시는 항상 Air Line 및 산소마스크 등을
작업장소의 가까이 준비해두고 작업시 계속 공기공급을 하거나
산소마스크를 착용한다.
나. 작업표시판 게시
작업진행 상태를 확인할 수 있는 이동식 작업안전 표지판을
제작하여 작업시마다 작업자가 잘 보이는 곳에 게시한다.
다. 작업방법 및 응급조치에 대한 교육 실시
작업시작전에 작업에 관여하는 모든 근로자에게 산소결핍등
작업에서 발생할 수 있는 위험에 대한 교육을 실시하고 사고등
응급사태발생시 긴급대처 요령을 훈련 및 교육을 통하여 숙지한다.
라. 유해위험작업 지침작성
밀폐된 장소에서의 작업등 유해·위험작업을 실시 할 때에는
작업시작전에 작업이 가능한 충분한 정도의 환경(폭발하한 농도의
1/4이하, 허용농도의 1/2이하, 16％이상의 산소농도 등)인가를
확인하고 작업시에도 지속적인 환기를 실시하며, 작업감시인을
두고 구명띠등을 착용하여 이의 적용을 철저히 하도록 유해·위험작업
지침등을 작성한다.
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