제목 : 반도체 박막 증착설비 수리중 감전
  속보번호: 안전제98-36호
     날짜 : 1998년 08월
     업종 : 전기기계기구제조업
   기인물 : E-Beam(전자빔 박막 증착기)
 재해유형 : 감전
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 증착설비 교환장치 수리작업


(중대재해속보)

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 │ 재 해 개 요   반도체 박막 증착설비의 금속물질 교환장치가 고장나자 전원   │
 │               (특별고압)을 미차단한 상태에서 수리중 노출 충전부에서 접   │
 │               촉되어 감전 사망함.                                        │
 │                                                                          │
 │ 예 방 대 책    ○ 활선(근접)작업시 안전수칙 준수                         │
 │                ○ 도어개방시 전원이 차단되는 전원차단 장치 설치          │
 │                ○ 근로자 안전교육 철저                                   │
 └─────────────────────────────────────┘

1. 재해개요

   1998년 8월 ○일 10:13분경 대전시 유성구 소재 ○○통신에서 반도체 박막 증착
   설비의 금속물질 교환장치가 고장나자 박막 증착설비 하부의 회전 타켓 구동용
   서보모터가 설치된 도어를 열고 점검하던중 충전부가 노출된 특고압에 접촉되어
   감전 사망함.

      
	  
2. 재해발생 과정

  가. 공정도

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      ┃웨이퍼 투입 ┃→  ┃고진공┃→  ┃금속물질┃→  ┃고 전 압┃→
      ┃            ┃    ┃      ┃    ┃선    택┃    ┃발    생┃
      ┗━━━━━━┛    ┗━━━┛    ┗━━━━┛    ┗━━━━┛

      ┏━━━┓    ┏━━━┓
      ┃Beam  ┃→  ┃증  착┃
      ┃발  생┃    ┃      ┃
      ┗━━━┛    ┗━━━┛

  나. 기인물

    ○ 설 비 명 : E-Beam(전자빔 박막 증착기)
    ○ 입력전원 : 교류 120V
    ○ 출력전원 : 15kw, 10kv(직류)
    ○ 용    도 : 고전압을 인가하므로써 금속물질을 가열하여 실리콘 웨이퍼에
                  박막을 증착

  다. 재해발생 상황

    ○ 재해발생 당일 08:40분 전자 박막 증착설비를 이용하여 금속박막을 증착하기
       위한 준비작업중
    ○ 08:50분경 금속물질 교환장치의 고장으로 장비수리를 실시함.
    ○ 전원(특별고압)이 인가된 상태에서 피재자가 작동상태를 확인중 특별고압
       충전부 단자에 우측손이 접촉되어 감전 사망함.
          ※ 통전경로 : 특별고압 충전부 단자 - 오른손 검지 - 심장 - 둔부
                        - 스테인레스 작업대 - 바닥

3. 재해발생원인

  가. 특별고압활선 근접작업 안전조치 미준수(전원 미차단)
      특별고압 충전부에 근접하여 전기기계·기구의 설치·점검·수리등의 작업을
      할 경우에는 감전의 우려가 없도록 당해 전로를 정전시킨 후 작업을 실시
      하여야 하나 미실시함.

  나. 작업방법 불량 및 관리감독 소홀
      금속물질 교환장치의 회전 타켓을 수동조작할 때 특별고압을 인가한 상태에서
      수리·점검작업실시 및 작업에 대한 관리감독 소홀

4. 동종재해예방대책

  가. 활선근접 작업시 안전수칙 준수

     ○ 전기기계·기구의 설치·점검·수리등의 작업에 있어서는 당해 작업에 종사
        하는 근로자의 신체가 충전부에 접촉함으로 인하여 감전의 위험이 발생할
        우려가 있는 경우 당해 전로를 정전시키고 작업
     ○ 정전작업이 곤란한 경우 감전의 위험이 발생하지 않도록 접근한계 거리를
        유지하거나 충전전로에 방책을 설치하여 근로자가 접촉할 수 없도록 하는
        등의 조치를 취할 것

  나. 도어개방시 전원이 차단되는 전원차단장치 설치
      특별고압의 충전부가 설치된 장소의 도어 개방시에는 전원이 차단되도록
      Limit S/W를 설치

  다. 근로자 안전교육 철저
      특별고압 활선 또는 활선근접작업시의 안전수칙을 준수하도록 정기적으로
      근로자 교육