제목 : 기계점검 중 감전
     업종 : 기계기구제조업
   기인물 : 가열브레이징기
 피해정도 : 사망 1명
 재해유형 : 감전
     날짜 : 1992년 03월


  1. 재해발생 개요

       1992년 3월 ○일 17:00분경 ○○ 소재 주방용품 제조공장에서
     브레이징기의 고압전류관을 점검하던 중 작업자가 고압 충전부에
     접촉되어 감전으로 사망한 재해임.

  2. 재해발생 내용

    가. 재해발생설비
       ○ 기계명 : 유도가열브레이징기
      ┌──┬──────────┬───────┬──────┐
      │구분│       용   도      │   입력전원   │   출 력    │
      ├──┼──────────┼───────┼──────┤
      │    │3중바닥  냄비가공시 │              │            │
      │제원│바닥을 유도가열 방식│3상,220V,60㎐ │55kw,300KHz │
      │    │에 의하여 융착시키는│              │            │
      │    │설비                │              │            │
      └──┴──────────┴───────┴──────┘

    나. 유도가열 브레이징기의 고압 정류기 개략도

   3상       0∼220V              0∼9000V              0∼12000V
   220V ┌──────┐      ┌──────┐      ┌──────┐
  ───┤            ├───┤ 고 압 승 압├───┤ 3 상 전 파 ├──발
  ───┤   A.V.R    ├───┤            ├───┤            ├──진
  ───┤            ├───┤  변 압 기  ├───┤  정 류 기  ├──부
        └──────┘      └──────┘      └──────┘-N
        <자동전압조절기>                          <교류→직류변화>
                                                     ┌─────┐
                                                     │<사고공정>│
                                                     └─────┘

    다. 사고발생 전후 기계작동 상태
       1) 유도가열 브레이징기는  좌측, 우측 작업대로 나누어져
          분리작업이 가능토록 되어 있으며, 사고직전  좌측 작업대는
          정상적으로 운전되고 있었음.
       2) 중앙감사반의 Fault Reset 버튼이 Tape로 봉해져 있음.
          (Fault Reset:고압정류기 문(Door)을 개방시 고압출력을
           차단하는 기능을 가지고 있음)

    라. 피재자 작업상황
        피재자는 사고지점에 우측 작업대의 3중바닥 냄비의 가공성이
        불량해서 2차 가열부품인 전압가변조정기를 교체하였으나, 결과가
        만족스럽지 못하여서 고압정류반의 상태를 점검하던 중이었음.

  3. 재해요인분석

    가. 피재자 통전경로
        피재자는 정류반의 문중 우측문을 열고 정류기를 점검하던중
        직류고압부에 오른손 엄지와 검지사이가 접촉되고, 왼손 손목부위가
        정류반의 금속외함에 접촉하여 고압 직류전압이 인체에 인가되면서
        전류의 경로가 형성되어 감전 사망하였음.
      ┌─────┐    ┌─────────┐    ┌──┐    ┌───────┐
      │직류고압부│─▶│오른손 엄지와 검지│─▶│심장│─▶│왼손 손목 부위│
      └─────┘    └─────────┘    └──┘    └───────┘

    나. 재해발생 과정
              ┌────┐                    ┌───┐  ┌────┐    ┌─┐
┌─┐        │좌    측│                    │      │  │        │    │  │
│피│  ┌─▶│작 업 대├─────────▶│고  압│  │문    을│    │감│
│가│  │    │정상가동│                    │출력반├▶│열    고├─▶│  │
│공│  │    └────┘                    │(정류)│  │정류기를│|   │  │
│용├─┤                                    │정  상│  │점    검│|   │  │
│품│| │    ┌────┐    ┌────┐    │작동중│  │        │|   │전│
│입│| │    │우    측│    │2차 가열├─▶│      │  │        │|   │  │
│고│| └─▶│작 업 대├─▶│        │|   └───┘  └────┘|   └─┘
└─┘|       │정상가동│    │부품교체│|                           |
      |       └────┘    └────┘|                           |
      |                                   |                           |
┌──────────┐              ┌─────┐            ┌──────┐
│Fault Reset 버튼    │              │우측작업대│            │ 고압충전부 │
│을 테이프로 봉해 문 │              │가공성능  │            │ 접      촉 │
│개방시 전원차단 기  │              │불량      │            └──────┘
│능 동작 불능        │              └─────┘
└──────────┘

  4. 재해원인

    가. 직접원인
       1) 작업방법 미숙
          고압 전원부에 근접하여 작업함에도 불구하고 정전작업 미실시
       2) 안전장치 미작동
          고압정류기의 출입문을 개방시에는 중앙제어반에 위치한 Fault
          Reset 버튼이 자동 작동하여 고압출력이 차단되도록 하는
          안전장치(Limit S/W)가 작동되지 않아 고압충전부가 충전상태로
          유지됨.

    나. 간접원인
       1) 작업안전수칙 미준수
          고압저원부에 접근작업을 수행함에도 불구하고 활선상태에서
          작업을 행하였음.
       2) 관리.감독 소홀
         가) 브레이징기의 안전장치 관리 소홀
         나) 브레이징기에 대한 전문지식이 부족한(입사 1개월)
             피재자에게 수리.보수토록 하면서 교육 및 감독을 하지 않았음.

  5. 재해예방

    가. 연동(Interlock)장치의 정상기능 유지
        안전장치 기능을 가지고 있는 Interlock(fault reset 버튼) 장치의
        기능을 항상 정상적으로 유지

    나. 정전작업 실시
        고압 충전부 작업시에는 다음의 정전작업요령에 의거 작업실시
        1) 작업전 전원차단
        2) 전원투입의 방지
        3) 작업장소의 무전압 확인
        4) 단락접지
        5) 작업장소의 보호

    다. 활선작업용 방호구 및 장비 미사용
        고압활선 근접작업을 행하는 경우에는 접촉 또는 감전위험을
        방지하기 위해 방호구를 설치하고, 작업자는 활선작업용 장치 및
        기구를 설치하여야 함.

    라. 작업안전수칙 교육 철저
        작업안전수칙 및 설비의 안전장치에 대한 교육을 철저히 하고
        안전관리자가 관리감독을 철저히 하도록 함.