제목 : 통행중 충전부에 접촉 감전
     업종 : 기계부품 제조업
   기인물 : 고주파유도 열처리기
 피해정도 : 사망1명
 재해유형 : 감전
     날짜 : 1993년 03월


  1. 재해개요

       1993년 3월 ○일 01:20경 자동차용 엔진부품인 Rocker Arm류를 제조하는
     사업장의 작업장내에서 재해자가 야간작업중 협소한 장소로 통행하려다
     몸의 규형을 잃고 신체의 일부분이 고압충전부 (고주파 유도 열처리용
     용량 50KVA 변압기 출력측 단자부분)에 접촉 감전되어 1명이 사망한
     재해임.

  2. 재해발생 내용

    가. 기인물 : 고주파 유도 열처리기
       ┌─────┬─────────────────────────┐
       │  구  분  │               제              원                 │
       ┝━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┥
       │  전  원  │3상 220V 60HZ                                     │
       ├─────┼─────────────────────────┤
       │  변압기  │용량 50KVA, 출력전압 5000-7000V(가해물)           │
       ├─────┼─────────────────────────┤
       │  정류기  │정류방식 3상 Bridge 정류, 용량 30KVA, 출력전류12A │
       ├─────┼─────────────────────────┤
       │  발진관  │형식 ST24, 용량 30KVA, 발진주파수 200KHZ          │
       ├─────┼─────────────────────────┤
       │  기  타  │조작반, 물탱크                                    │
       └─────┴─────────────────────────┘

    나. 공  정

                                    │  220V
                                    ▼
                             ┌──────┐
                             │ 변  압  기 │ * 사고기기
                             └──────┘
                                    │
                                    │ 5000∼7000V
                                    ▼
        ┌───────┐   ┌───────┐  ┌───────┐
    ─▶│1차가공(황삭) ├▶ │고주파열처리기├▶│2차가공(정삭) ├▶
        └───────┘   └───────┘  └───────┘

    다. 작업상황
       1) 재해자는 당일 08시30분에 출근하여 24시00분까지 작업 후 1시간
          동안 휴식시간을 갖고 작업을 재개시하였으며, 목격자 진술에
          의하면 01시 20분경 재해자가 고압 충전부에 접촉한 상태에서
          떨고 있는 것을 목격하고 Power Switch를 Off하였음.
       2) 사고발생지점의 통로는 연마용 유압펌프가 설치되어 있어 30cm
          이내의 공간으로 통행에 지장을 줄 뿐만 아니라 바닥 및 펌프의
          받침대는 윤활유등이 묻어 있어 미끄러운 상태였음.

  3. 재해요인 분석

       재해자는 주간근무 후 계속하여 야간근무를 하고 있는 중이었으므로
     사고 발생 시간에는 피로도가 심했을 것으로 추정되며, 왼손 손목부위의
     상처로 보아 휴식 후 작업위치로 가기위해 안쪽에서 바깥쪽으로
     넘어오려다가 사고지점으로 추정되는 미끄러운 받침대 위에서 몸의 균형을
     잃고 넘어지게되자 무의식적으로 고압충전부에 왼손이 접촉하여 감전됨.

  4. 재해원인

    가. 방호설비의 결함
        작업 또는 통행으로 인하여 접촉할 우려가 있는 충전부에는 방호망
        또는 절연덮개등을 견고하게 설치하여야 하나 방호망이 미설치된
        상태였으며 절연 테이프는 저압용이었고, 마감상태 역시 불량하였음.

    나. 위험장소에의 출입
        고압전기설비에는 관계자외 출입금지 구역이며, 재해자는 설비를
        직접운전하는 근로자로서 설비의 위험성을 알고 있었을 것으로
        판단되나 변압기 주변으로 통행하였음.

    다. 단위설비별 공간 협소
        단위설비별 작업통행, 긴급피난 등이 용이하도록 안전공간을
        확보하여야 하나, 사고지점은 변압기와 연마기의 거리는 1m미만이며,
        변압기의 연마용  유압펌프 받침대와의 거리는 불과 20-30cm임.

    라. 작업전 안전점검 불량
        통행이 빈번한 작업장 바닥은 미끄럽지 않도록 조치하여야 하나
        사고지점의 바닥과 유압펌프의 받침대(높이 25cm)상부등은 미끄러운
        상태였음.

    마. 안전교육 미흡
        안전교육 실시시는 작업특성별 위험요인을 도출하고 위험부분이
        있다는 것을 당해 작업장의 근로자에게 반복적인 교육을 실시하여야
        하나 안전교육실시 미흡함.

  5. 동종재해 예방대책

    가. 방호망의 설치등
        작업 또는 통행등으로 인하여 전기기계기구(변압기)에 접촉 또는
        접근함으로써 감전의 위험이 있는 충전부분에는 충전부가 노출되지
        않도록 폐쇄형외함이 있는 구조로 방호망(충전부분과 30cm이상
        떨어지도록) 또는 절연덮개를 설치함.

    나. Lay Out변경
        고압 전기설비는 근로자의 작업 또는 통행시에 접촉의 위험이 없도록
        통로 부분에 일정한 거리를 두어 설치하고 바닥에 설치되어 있는
        유압펌프를 연마기 뒷면으로 옮겨 통행에 불편이 없도록 함.

    다. 안전교육 실시 및 정리정돈
        고압 전기설비(고주파 열처리기)에 관한 안전교육을 정기적으로
        실시하여 작업자가 항상 위험성을 인식하도록 하고, 바닥 및 기계설비
        에는 Oil(윤활유)등으로 인하여 미끄럽지 않도록 조치함.

    라. 충분한 휴식
        장시간 근로로 인한 신체피로 누적 및 가중은 근로자의 안전사고 유발의
        원인이 되므로 연속근로를 줄이거나 충분한 휴식을 실시한 후 작업실시함.