제목 : 임시 배선 분리중 충전부에 접촉 감전
     업종 : 화학제품 제조업
   기인물 : 비상발전설비
 피해정도 : 사망1명
 재해유형 : 감전
     날짜 : 1993년 02월


  1. 재해개요

       1993년 2월 ○일 20:35경 ○○화학(주) 옥내 변전실에서 테레프탈산
     (PTA)증설 배전반 연결 작업중 저압 수전반의 공정펌프 2차측과 비상발전
     설비부하용 공급측에 임시로 연결된 배선을 분리하는 과정에서 재해자의
     신체 일부가 전원에 접촉되어 감전사한 재해임.

  2. 재해발생 내용

    가. 제조공정
        테레프탈산 증설공사용 전원(440V)을 저압수전반(LVS-32-100)에서
        연결(Tie-In)하기 위해 LVS-32-100의, GMCC-10판넬에 연결된
        비상발전기 보조펌프용 전원을 공급하기 위해 LVS-31-100의 공정펌프
        (G-2102S) 2차측에서 LVS-32-100의 비상발전기 보조펌프(GMCC-10)의
        2차측에 임시로 연결된 배선을 분리하는 과정에서 재해자가 전원수
        전축(GMCC-10)에서 작업중 440V전원에 감전되었음.

        [그림1 참조]

    나. 재해발생 상태도

        [그림2] 재해발생된 옥내 변전실(평면도)

        [그림3] 저압수전반 사이에 연결된 임시배선 상태

    다. 작업상황
       1) 20:30경에 재해자와 동료 2명이 25만톤 증설공사 관련 정전작업
          완료 후 옥내변전실로 돌아옴.
       2) 20:31경 재해자가 동료에게 작업이 빨리 끝난 관계로 임시배선을
          분리하자고 제의하여 판넬(GMCC-10)앞에 도착하여, 차단기(MCCB)가
          "OFF"된 것을 확인함.
       3) 20:31경에 해당 판넬에 방호용 아크릴판이 부착되어 있고 임시
          배선이 볼트(M10 X 25L HEX BOLT)로 체결된 까닭으로 공구가 없어
          분리하지 못하고 각각 공구를 찾으러 나감.
       4) 약 20:33경에 재해자가 먼저 도착하여 드라이버로 아프릴판을
          제거한 후 BOLT로 고정된 배선을 제거하기 위한 작업수행 중
          신체일부가 440V 전기충전부에 접촉되어 감전 사망함.

  3. 재해원인 분석

       공무부의 정전작업 계획상에는 22:00이후에 전원이 재공급되는 것이
     었으나 조기에 작업이 완료되어 19:40경에 전원이 재공급된 사실을
     재해자가 모르고, 활선 유무를 확인하지 않고 작업하다가 활선에 접촉되어
     감전됨.

  4. 재해원인

    가. 정전작업시의 조치 미흡
        전로를 개로하여 당해전로에 대해 정전작업을 수행시에는 통전금지
        표지판 및 작업 순서등을 부착하여 오조작을 방지하도록 주지시키고
        또한 시건장치를 실시하여 당해작업을 수행한 자가 복구하도록
        하는등의 정전작업상의 조치를 하여야 하나 표시판과 작업순서를
        부착하지 않았고 시건장치를 실시하지 않았음.

    나. 절연보호구 및 검전기 미사용
        정전작업시에는 절연용 보호구를 착용하여 불의의 감전에 대비하고
        또한 검전기로 전원유무를 확인한 후에 작업을 수행해야 하나
        절연장갑을 착용하지 않고 검전기로 전원을 확인하지 않은 채 작업을
        수행함.

    다. 정전작업 요령의 작성상태 및 주지 미흡
        정전작업시에는 감전을 방지하기 위해 작업책임자의 임명, 절연용
        보호구의 점검, 정전순서에 관한 사항, 전원 재투입 순서에 관한
        사항등의 내용에 대한 정전작업 요령을 작성하여 관계 근로자에게
        주지시켜야 하나, 임시배선을 연결하지 않은 재해자가 작업을
        수행하고 절연용 보호구를 착용하지 않은 점등을 고려해볼 때 작성된
        정전작업 지침과 이의 주지가 미흡한 것으로 판단됨.

    라. 응급조치 시간 부적절
        재해자가 전원 충전부에 감전된 후 약2-3분이 지난 후에 동료 작업자가
        발견하여 응급조치(인공호흡)를 실시하였으므로 응급조치 시간이
        부적절 하였음.

  5. 동종재해 예방대책

     가. 정전작업시 조치 강화
         전로를 개로하여 정전작업을 수행할 시에는 개폐기에 시건장치를
         하고 통전금지 표지판을 부착하는 등의 필요한 조치를 하여 불의의
         재해를 방지해야 함.

     나. 절연용 보호구 및 검전기 사용
         정전작업 수행시에는 절연용 보호구(절연장갑등)를 착용해야 하고
         또한 검전기구로 해당시설의 전원유무를 확인한 후 작업에 임해야 함.

     다. 정전작업 요령의 작성 및 주지 강화
         정전작업 수행시에는 아래의 내용이 포함되도록 정전작업 요령을
         작성하고 또한 불의의 행동을 방지하기 위해 동 내용을 충분히
         주지시켜야 함.
         1) 작업책임자의 임명, 정점범위 및 절연용 보호구 점검등 작업시작
            전에 필요한 사항
         2) 전로 또는 설비의 정전순서에 관한 사항
         3) 개폐기 관리 및 표지판 부착에 관한 사항
         4) 정전 확인순서에 관한 사항
         5) 단락접지 실시에 관한 사항
         6) 전원 재투입순서에 관한 사항
         7) 점검 또는 시운전을 위한 일시운전에 관한 사항
         8) 교대근무시 근무인계에 필요한 사항

    라. 응급조치 요령 교육실시
        감전쇼크에 의하여 호흡이 정지되었을 경우 혈액중의 산소유량이
        약1분 이내에 감소하기 시작하여 산소결핍 현상이 나타나기 시작
        하므로 단시간에 응급조치를 실시할 경우 소생시킬 확률은 매우 높다.
        따라서, 감전사고가 발생하면 재해자를 안전한 곳으로 대피시켜
        즉시 인공호흡 및 심장마사지등을 실시하여야 하고, 응급조치 시간은
        30분∼1시간 정도 실시하는 것이 바람직함.