제목 : 지브크레인이 지상으로 낙하하여 머리에 맞음
     업종 : 금속제품제조업
   기인물 : 지브크레인
 피해정도 : 사망1명
 재해유형 : 낙하
     날짜 : 1991년 09월


  1. 재해발생경위

       이 재해는 1991.9.25. 17 : 20분경 건축자재를 생산하는 금속제품
     제조업체의 작업장에서 옥상에 설치된 크레인을 이용하여 건축용
     너트뭉치(485㎏)를 운반하던중 크레인이 낙하되어 발생하였다.
     재해발생당일 17 : 10분경 완제품인 건축용너트를 지상에서 옥상으로
     운반하기 위하여 크레인을 이용하였는데 적재품이 지상에서 약 30㎝
     정도 올라가자 크레인축과 베드부분이 파단되었다. 그래서
     지브크레인이 지상으로 낙하하여 콘크리트 바닥에 튕기면서 4.5m
     떨어진 곳에서 정리작업중인 재해자의 머리를 강타하여 사망하였다.

     [그림1] 재해발생 상황도

  2. 특성요인도
                       ┌───────────┐
                       │ 물적요인(불안전상태) │
                       └──────┬────┘
                                     │
                      베드부분의 부식│
         ┌────┐  ──────▶│              ┌─────┐
         │작업종류│                │베드부분의    │ 발생형태 │
         └──┬─┘                │      균열    └──┬──┘
               │   크레인 설치위치가│◀────          │
    건자재운반 │              부적당│            낙하    │
   ─────▶│  ────────▶│          ────▶│
               │                    │                    │
               ▼                    ▼                    ▼     ┌───┐
    ──────────────────────────────▶│ 재해 │
                ▲                    ▲                 ▲       └───┘
                │   매달린 물체밑에  │                 │
 정비점검미실시 │   접근하여 작업함  │  지브크레인     │
  ──────▶│  ────────▶│  ─────▶   │
                │                    │                 │
          ┌──┴──┐              │                 │
          │관리적요인│              │                 │
          └─────┘  ┌─────┴─────┐ ┌─┴──┐
                          │ 인적요인(불안전행동) │ │ 기인물 │
                          └───────────┘ └────┘

  3. 관련설비

    가. 지브크레인
       1) 정격하중     : 1 [Ton]
       2) 모타규격     : 2.2 [kw]×49×AC 380 [V]×1720 [rpm]
       3) 권상드럼직경 : 170 [㎝]

       '91. 1월경 설치되어 같은해 9월 장소를 이동하여 설치하였다.
       그러나 이동 설치된 후 축의 직각이 맞지 않아 제작사에 의뢰하여
       화물자동차용 쟈키로 축을 교정하였다.

       [그림2] 크레인축과 베드

  4. 재해발생원인

    가. 크레인 자체의 구조적 결함
        축을 교정하는 베드부분의 용접부가 부식되고 균열되어
        있었으며 균열부분에 대한 점검이 불가능하였다.

    나. 크레인 설치 위치 부적당
        크레인이 근로자들이 작업통로로 사용하는 공장출입문 상부옥상에
        설치되어 크레인 작업범위내에 근로자들의 접근이 용이했다.

    다. 정기점검등의 미실시
        자체검사(6개월에 1회)를 실시하지 않았으며 변경설치시
        이상상태 등을 확인치 않았다.

  5. 동종재해예방대책

    가. 축과 베드의 고정부분 보강
        적재하중을 충분히 견딜 수 있도록 축 밑부분을 보강하여야 한다.

    나. 정기점검 철저
        정기적으로 자체검사를 실시하고 변경설치시에는 크레인의
        이상유무를 확인후 작업을 하여야 한다.

    다. 크레인 설치장소를 변경
        공장출입문 상부옥상에 설치된 크레인의 작업반경이 근로자들의
        작업구역내에 들어가지 않도록 이전설치하여야 한다.