제목 : V-BLOCK 운반작업중 협착
     업종 : 금속제품제조업
   기인물 : 지게차
 피해정도 : 사망 1명
     공정 : 운반작업
 재해유형 : 협착
     날짜 : 1995년 05월


  1. 재해개요
     '95년 5월 ○○일 10시 20분경 경남 창원시 소재 ○○중공업(주)
    소속의 근로자가 전동지게차(2.5ton)를 이용하여 V-Block(1,200×
    460×1,730, 600kg) 3개를 다른 장소로 운반하기 위해 첫번째
    V-Block을 Fork로 들어올리고 두번째 V-Block으로 접근하다가
    협력업체인 ○○기업사 소속 피재자가 바닥의 세척유에 미끄러져
    넘어지는 것을 발견하고 순간적으로 Brake를 밟는 순간 Fork 끝단에
    얹혀 있던 첫번째 V-Block이 관성에 의해 전도되면서 두번째
    V-Block에 충돌하자, 두번째 V-Block이 전도되어 바닥에 넘어져 있던
    피재자가 협착 사망한 재해임.

  2. 재해원인 조사

    가. 작업공정

    ┌──────┐  ┌────────┐   ┌────────┐
    │가공품 입고 │→│Bed Plate Set-up│→ │Crank Shaft 조립├──┐
    └──────┘  └────────┘   └────────┘    │
                                         ↑  ┌────────┐    │
                                         └─┤Crank Shaft 세척│    │
                                             └────────┘    │
                                                  (재해발생)         │
                                                                     │
    ┌──────┐     ┌─────┐      ┌─────────┐  │
    │도장 및 포장│ ←  │ 시 운 전 │  ←  │ 부품조립 및 설치 │←┘
    └──────┘     └─────┘      └─────────┘

    나. 기인물 및 가해물

      ○ 기인물 : 전동지게차
      ┌─────┬─────┬─────────┬──────┐
      │  형  식  │  용  량  │Fork 최대상승높이 │ 제 작 회 사│
      ├─────┼─────┼─────────┼──────┤
      │  TEC 25E │  2.5ton  │     3,000mm      │ ○○중공업 │
      └─────┴─────┴─────────┴──────┘
      ○ 가해물 : V-Block
        - 크기 : 1,200×460×1,730(㎜)
        - 중량 : 600kg

        [그림1 참조]

    다. 작업상황
      ○ 피재자는 Crank Shaft 지지용 V-Block 사이에서 바닥에
         흘러내린 세척유를 제거하는 작업중이었음.
      ○ 이때 ○○중공업(주) 소속의 근로자는 전동지게차를 이용하여
         V-Block을 운반하기 위해 V-Block방향으로 이동중 두번째
         V-Block과 세번째 V-Block 사이에서 바닥의 세척유를 제거하는
         피재자를 발견하고 경보음을 울렸음.
      ○ 이순간 피재자는 작업장소 이동중 바닥의 세척유에 미끄러져
         두번째 V-Block과 세번째 V-Block 사이에 넘어져 있었음.
      ○ 동시에 ○○중공업 소속 근로자는 첫번째 V-Block을 Fork로
         들어올리고 두번째 V-Block으로 이동중 V-Block 사이에 넘어져
         있는 피재자를 발견하고 순간적으로 Brake를 밟는 순간 Fork
         끝단에 얹혀 있던 첫번째 V-Block이 관성에 의해 전도되면서
         두번째 V-Block에 충돌하자, 두번째 V-Block이 전도되면서
         바닥에 넘어져 있던 피재자가 협착됨.

  3. 재해원인

    가. 전동지게차 운전자의 안전수칙 미준수
        전동지게차 작업반경내의 근로자를 완전히 대피시키지 않은
        상태에서 무리하게 작업을 진행

    나. 불안전상태의 운반작업 실시
        V-Block을 Fork에 안전하게 적재하지 않고 Fork 끝단에 불안전한
        상태로 적재

    다. 작업계획서 및 작업지휘자 미지정
      ○ 중량물 취급 작업시 작업계획서를 작성하여 근로자에게
         주지시켜야 하나 미작성
      ○ 중량물 취급 작업시 작업지휘자를 지정하여야 하나 미지정

    라. 불안전한 상태 방치
        높이 1,730㎜에 비하여 폭 460㎜으로 전도가능성이 높은
        V-Block을 작업장내에 방치하면서 안전대책을 강구치 않았음.

  4. 재해예방 대책

    가. 지정장소에서 중량물 적재
        대형중량물 등은 지정된 장소에서 적재하여 전도에 의한 재해
        발생요인을 제거해야 함.

    나. 작업지휘자 지휘하에 작업
        중량물 취급작업시 작업지휘자를 지정하여 안전한 작업을 유도

    다. 작업계획서 작성 및 교육 실시
        중량물 취급 작업시 중량물의 종류 및 형상, 취급 방법 및
        순서, 작업장소의 넓이 및 지형 등이 포함된 작업계획서를
        작성하고 근로자에게 주지시켜야 함.

    라. 안전교육 실시
        중량물 취급 작업방법 등 위험작업시 안전수칙을 준수할 수
        있도록 안전교육 실시.