제목 : V - 블럭 운반작업중 협착
     업종 : 금속제품제조업
   기인물 : 지게차
 피해정도 : 사망1명
     공정 : 운반작업
 재해유형 : 협착
     날짜 : 1995년 05월


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  ┌───┤        V - 블럭 운반작업중 협착        ├───┐
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  │○ 업  종 : 금속제품제조업      ○ 기 인 물 : 지게차    │
  │                                ○ 재해정도 : 사망 1명  │
  └────────────────────────────┘

  1. 재해개요

     '95년 5월 ○일 10시 20분경 경남 창원시 소재 ○○중공업(주)에서 전동지게차
     (2.5ton)를 이용하여 V - 블럭(1,200×460×1,730, 600kg)3개를 다른 장소로
     운반 가기 위해 첫번째 V - 블럭을 포크로 들어올리고 두번째 V - 블력으로
     접근하던중 협력업체인 ○○기업사 소속 피재자가 바닥의 세척유에 미끄러져
     넘어지는 것을 발견하고 순간적으로 브레이크 밟는 순간 포크 끝단에 얹혀
     있던 첫번째 V - 블럭이 관성에 의해 전도되면서 두번째 V - 블럭에 충돌하자,
     두번째 V - 블럭이 전도 되어 바닥에 넘어져 피재자가 협착 사망한 재해임

  2. 재해원인조사

     가. 작업공정

        ┌──────┐    ┌────────┐    ┌─────────┐
        │가공품 입고 │ → │Bed Plate Set-Up│ → │Crank Shaft 조립  ├─┐
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                                                 ↑                         │
                                                 │┌─────────┐   │
                                                 └┤Crank Shaft 세척  │   │
                                                   └─────────┘   │
                                                        (재해발생)          │
                                                                            │
        ┌───────┐    ┌───────┐   ┌─────────┐   │
        │도장 및 포장  │ → │  시 운 전    │→ │부품조립 및 설치  │ ←┘
        └───────┘    └───────┘   └─────────┘

     나. 기인물 및 가해물

         ○ 기인물 : 전동지게차

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           │ 형  식   │  용  량  │포크 최대상승 높이│제  작  회  사  │
           ├─────┼─────┼─────────┼────────┤
           │ TEC 25E  │  2.5ton  │     3,000mm      │ ○○  중공업   │
           └─────┴─────┴─────────┴────────┘

         ○ 가해물 : V - 블럭

            - 크  기 : 1,200 × 460 × 1,730(mm)
            - 중  량 ; 600kg
			
    　

             ［ 그림 1 참조 ］

     다. 작업상황

         ○ 피재자는 크랭크 샤프트 지지용 V - 블럭 사이에서 바닥에 흘러내린
            세척유를 제거하는 작업을 실시함

         ○ 이때 ○○중공업(주) 소속의 근로자는 전동지게차를 이용하여 V -
            블럭을 운반 하기 위해 V - 블럭방향으로 이동중 두번째 V - 블럭과
            세번째 V - 블럭 사이에서 바닥의 세척유를 제거하는 피재자를 발견
            하고 경보음을 울림.

         ○ 이순간 피재자는 작업장소 이동중 바닥의 세척유에 미끄러져 두번째
            V - 블럭과 세번째 V - 블럭 사이에 넘어짐.

         ○ 동시에 ○○중공업 소속 근로자는 첫번째 V - 블럭을 지게차 포크로
            들어올리고 두번째 V - 블럭으로 이동중 V - 블럭 사이에 넘어져 있는
            피재자를 발견 하고 순간적으로 브레이크를 밟는 순간 포크 끝단에
            얹혀 있던 첫번째 V-블럭이 관성에 의해 전도되면서 두번째 V-블럭에
            충돌 하자, 두번째 V-블럭이 전도 되면서 바닥에 넘어져 있던 피재자가
            협착됨.

  3. 재해원인

     가. 전동지게차 운전자의 안전수칙 미준수

         전동지게차 작업반경내의 근로자를 완전히 대피시키지 않은 상태에서
         무리하게 작업을 진행함

     나. 불안전상태로 운반작업 실시

         V - 블럭을 포크에 안전하게 적재하지 않고 포크 끝단에 불안정한 상태로
         적재함.

     다. 작업계획서 및 작업지휘자 미지정

         ○ 중량물 취급 작업시 작업계획서를 작성하여 근로자에게 주지시켜야
            하나 미작성함.

         ○ 중량물 취급 작업시 작업지휘자를 지정하여야 하나 미지정함.

     라. 불안전한 상태 방치

         높이 1,730mm에 비하여 폭 460mm으로 전도가능성이 높은 V - 블럭을
         작업장내에 방치하면서 안전대책을 강구하지 않음.

  4. 재해예방대책

     가. 지정장소에서 중량물 적재

         대형중량물 등은 지정된 장소에서 적재하여 전도등의 재해발생요인을
         제거함

     나. 작업지휘자의 지휘하에 작업실시

         중량물 취급 작업시 작어지휘자를 지정하여 안전한 작업을 실시 할 수
         있도록 함.

     다. 작업계획서 작성 및 교육실시

         중량물 취급 작업시 중량물의 종류 및 형상, 취급방법 및 순서, 작업장소
         의 넓이 및 지형등이 포함된 작업계획서를 작성하고 근로자에게 주지
         시켜야 함

     라. 안전교육 실시

         중량물 취급등의 위험작업시 안전수칙을 준수할 수 있도록 안전교육 실시