제목 : 크레인 보수작업중 추락(Ⅲ)
     업종 : 금속제품 제조
   기인물 : 크레인
 피해정도 : 사망 1명
     공정 : 크레인보수공사
 재해유형 : 추락
     날짜 : 1995년 04월


  1. 재해개요
     '95년 4월 ○일 17시 45분경 울산시 소재 ○○기계공업(주)의
    Stay Bolt 가공작업장에서 Semi Gantry Crane의 주행장치 고장으로
    이를 점검.수리하기 위하여 피재자 1명이 Crane Girder에 올라가
    주행제어반 점검.수리 작업중 Crane이 갑자기 움직이면서 Over
    Head부 Saddle의 Rail을 이탈하여 작업장 바닥으로 떨어지면서
    피재자도 함께 추락 사망한 재해임.

  2. 재해원인 조사

    가. 기인물 : 크레인

┌──────┬────┬────┬───────┬────────┐
│  설 비 명  │  SPAN  │  LIFT  │  주행 MOTOR  │   설 치 년 도  │
├──────┼────┼────┼───────┼────────┤
│ Semi Gantry│   10M  │   6M   │    0.75KW    │   '94년 12월   │
│ Crane      │        │        │              │                │
└──────┴────┴────┴───────┴────────┘

    나. 작업상황

  ┌───────────────┐
  │       Crane 정상작동         │
  └───────────────┘
                 ↓
  ┌───────────────┐
  │       Crane 주행정지         │ : 주행불능
  └───────────────┘   (권상과 횡행은 정상)
                 ↓
  ┌───────────────┐
  │       Crane 보수작업         │ : 피해자가 보수작업 실시
  └───────────────┘
                 ↓
  ┌───────────────┐
  │   Crane 주행 제어반 점검     │ : 피재자가 Girder 끝단
  └───────────────┘   Saddle 위에 있는 주행제어반
                 ↓                    점검
  ┌───────────────┐
  │       Crane 주행             │
  └───────────────┘
                 ↓
  ┌───────────────┐
  │  Crane의 Rail 이탈 및 낙하   │ : Crane이 상부 Rail에서
  └───────────────┘   이탈하여 낙하(피재자 추락)

    다. 주요 조사내용

      1) 전기회로
        ○ 전원 공급계통
┌────────┐┌───────┐┌───────┐┌────────┐
│ 1공장 NO 1.    ├┤ GANTRY CRANE ├┤ GANTRY CRANE ├┤ CRAN 주행 MOTOR│
│ WELDING 분전반 ├┤ TROLLEY      ├┤ PANTOGRAPH   ├┤ 3상 4선 440V   │
│ 3상 3선 440V   ├┤ 3상 4선 440V ├┤ 3상 4선 440V ├┤                │
└────────┘└───────┘└───────┘└────────┘
                          ↑                               ↑
                          └─ 철골접지                    └─주행불능
                                                                  발 생
           Rail Crane의 주행 Wheel이 끼여 주행 Motor는 과부하
           발생때까지 동작하였을 것으로 추정됨.
        ○ 주행 제어반
           주행 Motor는 Pendant Switch 또는 제어반내 Magnet의 동작에
           의해 작동되며 Over Head부 주행 Motor 및 Leg 부 주행
           Motor가 동시에 가동되도록 설치되어 피재자가 Crane
           주행제어반이 과부하로 인하여 전기적 off 상태로 있을때
           이를 해제하고 작동 Magnet를 누르게 되면 Crane의 주행
           Motor에는 전원이 투입되어 주행되도록 할 수 있음.
        ○ 주행 Motor
           Over Head부 및 Leg부의 주행 Motor는 동일 사양으로
           설치되었으나, 실제 입력 전원은 3상 3선 440V이나 Motor는
           380V를 사용하므로 Motor에 전기적 무리가 있었을 것으로
           추정됨.

      2) Crane 구조물
        ○ Leg와 Girder 연결부
           Leg와 Girder는 8개의 Bolt로 연결되어 있으나 반복되는
           편심하중이 작용할 경우 비틀림이 발생될 소지가 있으며 이로
           인하여 양 Saddle이 수평되지 않을 가능성이 매우 높음.
        ○ Girder 양 끝단의 높이
           Leg부의 Saddle 하부를 기준으로 Girder의 양 끝단 높이를
           조사한 결과 Over Head부의 Girder 높이가 5,958㎜로 Leg의
           Girder 높이보다 142㎜ 높게 설치됨.
        ○ 안전장치
           과부하방지장치, 권과방지장치, 후크해지장치 등의
           안전장치가 설치되어 있음.

    라. 재해원인 추정

      1) Case 1
         Girder와 Leg의 비틀림 발생에 의한 경우 :
         중량물이 편심되어 과다운반되면서 Leg와 연결된 Girder에
         비틀림이 발생되었으며 이로 인해 상부 Rail에 주행 Wheel에
         끼여 주행 Motor에 과부하가 발생할 때까지 동작함.
         이때 Wheel의 Flange가 Rail 위로 오르는 순간 주행 Motor의
         전원이 차단됨.

      2) Case 2
         Leg Rail 위의 이물질이 방치된 경우 :
         Crane이 이동중 Leg Rail 위에 이물질이 놓여있어 Leg부 주행은
         방해를 받으나 상부 Saddle의 주행은 정상 일때 상부 Saddle과
         하부 Saddle에 비틀림이 발생하여 상부 Wheel의 Flange가 Rail
         위로 오르는 순간 주행 Motor의 전원이 차단됨.

      3) Case 3
         Case 1, 2로 인하여 주행 제어반내 전원 Switch가 차단되어
         피재자는 이를 보수하기 위하여 Girder에 올라 주행제어반내
         차단된 Switch를 ON시키고 정회전 Magnet를 누르는 순간 상부
         Wheel이 Rail을 벗어나면서 Saddle과 피재자가 동시에 추락함.

  3. 재해원인

    가. 설비에 대한 안전확보 미흡
        Crane제작 설치시 이에 대한 정확한 강도계산 등이 없이 임의로
        설비를 제작설치
    나. 추락 예방조치 미실시
        6m 이상의 고소작업이나 작업자에게 안전대를 착용시키지 않음.
    다. 관리감독 소홀
        Crane 점검.보수작업시 관리감독자의 관리감독 미실시

  4. 재해예방 대책

    가. 고소작업시 추락예방
        크레인 수리.점검시 추락재해 예방을 위하여 안전대 걸이를
        설치하고 안전대를 사용토록 함.
    나. Crane 제작.설치시 안전 확보
        Crane 제작.설치시 강도계산은 통하여 안전을 확보하고 아울러
        관련도면 비치.
    다. 관리감독 철저
        Crane 보수.점검은 관리감독자의 입회하에 발생된 문제점을
        명확히 파악하고 난후 보수.점검 실시.

        [사고발생 상황도]
      

        [사진1] 낙하된 Crane saddle부
      

        [사진2] Crane 주행모터 제어반