제목 : 용접작업중 협착
업종 : 수송용 기계기구 제조업
기인물 : 셔틀
피해정도 : 사망1명
재해유형 : 협착
날짜 : 1995년 03월
1. 재해 개요
'95년 3월 ○일 05 : 30분경 경기도 ○○공단소재
○○산업(주) 완접공정에서 상부에 설치된 이동용 셔틀(shuttle)이
갑자기 하강하여 차량 하체부 용접작업중이던 피재자의 두부가 셔틀과
차량하체부에 협착사망한 재해임.
2. 재해원인조사
가. 작업공정
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│원재료입고│→ │S/M 가접 │→ │S/M 완접│ → │S/M 수정├──┐
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│출 하│←│조립및수정│←│ 교 정 │←│완 접│←│ MAIN │←┘
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＊재해발생공정
나. 기인 : 이동용 셔틀
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│ 구 분 │튜브내경│ 로드경│ 작동방향 │ 사용압력 │
│ │ │ │ │ (5kg/㎠) │
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│북동공압실린더│ 160 │ 40 │ OUT │1,005kg │
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│ │ │ │ IN │ 942kg │
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다. 작업상황
1) 완접공정에서 [본공정은 교정공정이었으나 생산물량관계로
완접공정으로 변경 작업실시]상체를 기울여 하체 Frame
내부에 CO2 용접작업중이던 피재자는 상부에 설치된 이동용
셔틀이 갑자기 하강하여 피재자의 두부가 협착.
2) 근접작업중이던 작업반장이 피재자의 비명소리를 듣고
사고지점에서 20m떨어진 Main Control Panel의 전환 s/w를
자동에서 수동으로 전환.
3) 재해발생 즉시 피재자를 병원으로 후송하였으나 사망함.
라. 재해요인 추정 및 분석
1) 재해요인 추정
(추정1) : 완접공정 기동 SWITCH를 ON한 상태에서 피재자가
상체를 기울여 하체 FRAME CO₂용접작업중
기동스위치의 접점 접촉불량으로 상부로 이동중인
셔틀이 하강하여 협착, 사망한 경우.
(추정2) : 추정 1과 같은 상태에서 셔틀 상하 이송용 공압
실린더를 제어하는 LIMIT SWITCH(전기식 : 1개소)가
용접흄 및 진동등의 영향으로 기능에 일시적인
ERROR가 발생하여 상하로 이동중인 셔틀이 하강하여
협착, 사망한 경우.
(추정3) : 추정1과 같은 상태에서 제어용 SOLENOID
VALVE작동시 잔류자석 현상(NOISE)으로 기능에
일시적인 ERROR가 발생하여 상하로 이동중인 셔틀이
하강하여 협착,사망한 경우.
2) 재해요인 분석
작업상황, 기인물 특성 및 작동시스템을 종합분석해 볼때
추정1, 추정2 및 추정3이 복합적으로 작용한것으로 추정됨.
3. 재해원인
가. 기동스위치 접점 접촉불량(PUSH BUTTON TYPE)
- 벽면에 부착된 기동스위치(PUSH BUTTON S/W) 접점 접촉 불량
나. 실린더(CYLINDER) 상하운동을 제어하는 Limit S/W(전기식: 1개소)의
기능이 일시적으로 Error가 발생
다. 솔레노이드밸브(Solenoid Valve)작동시 잔류자속 현상으로 일시적
Error가 발생
4. 재해 예방대책
가. 기동스위치 교체 및 추가설치
1) 셔틀(SHUTTLE)상부 이동용 기동스위치의 접점이 불량하여
오동작이 발생하므로 기동스위치 2개소를 AND회로로 구성
2) 기동스위치가 한쪽에 설치되어 비상시 반대편 작업자가 즉시
조작이 어려운 상태 이므로 양쪽에 추가 설치
나. 리미트스위치(Limit S/W)1개소 추가설치
실린더(CYLINDER)로드(ROD)에 설치된 리미트스위치(Limit S/W)의
작동이 일시적으로 ERROR가 발생될 수 있으므로 로드 (ROD)양쪽
방향으로 리미트스위치 1개소 추가설치
다. 솔레노이드밸브(SOLENOID VALVE)
솔레노이드밸브의 잔류자석현상(NOISE)으로 일시적 ERROR가
발생될 수 있으므로 주기적인 점검이 이루어 질 수 있도록 조치
라. PHOTO SHNSOR설치
프레임 다이 (FRAME DIE) 좌, 우에 포토센서를 (PHOTO SENSOR)
설치하여 작업자가 위험점에서 용접작업시는 어떠한 경우라도
셔틀이 하강하지 않는 구조로 설치
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