제목 : 누출되는 황화수소에 중독
  속보번호: 안전제2000-05호
     날짜 : 2000년 02월
     업종 : 화학제품제조업
   기인물 : 황화수소
 재해유형 : 질식중독
 피해정도 : 사망1명
     공정 : Bottom Line의 막힘여부를 확인작업

 1. 재해개요

    2000년 2월 ○일 19:20분경 ○○(주) 정유공장내 중질유분해공장(HOU)의
    진공잔사유 탈황공정(VRDS)에서 하기 위해 드레인밸브를 렌치와 망치를
    이용하여 열다가 수소 및 황화수소가 포함된 위험물질이 누출되어 중독
    사망한 재해임
    
　[그림 1 ]
　


 2. 재해발생 과정

  가. 사고발생공정

    ○사고가 발생한 진공잔사유 탈황공정은 감압 증류공정에서 생산된 감압잔사유
      (Vacuum Residue)를 Mo, Co촉매하에서 300∼400℃,약 160kg/cm2의 고온,고압
      으로 수소화 처리하여 초저유황 연료유 및 경질유분을 생산하는 공정임

    ○사고설비는 탈황반응이 일어나는 주반응기를 통과한후 고온고압 분리기에서
      기체와 액체로 분리된후 수소를 다량 포함한 기체의 회수를 위해 저온고압
      분리기로 유입시켜 H2S를 포함한 기체를 제거하고 액체는 다음공정인 저온
      저압분리기로 보내는 설비임

  나. 사고부위 설명

    ○사고부위 : 중질유탈황공장 고압분리장치 Bottom Line의 드레인밸브
                 (3/4")

    ○고압분리장치 설계 및 운전조건
     ┌───────────┬─────────┬─────────┐
     │구  분                │온도              │압력              │
     ├───────────┼─────────┼─────────┤
     │설계조건              │232℃             │154.8kg/cm2g      │
     ├───────────┼─────────┼─────────┤
     │사고직전 운전조건     │50℃              │143kg/cm2g        │
     │                      │                  │                  │
     └───────────┴─────────┴─────────┘

  다. 사고발생설비로 유입되는 물질의 주요성분
     ┌─────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
     │물질      │H2  │H2S │H2O │C1  │C2  │C3  │i-C4│n-C4│기타│
     │          │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
     ├─────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
     │구성비(%) │30.6│13.5│0.4 │18.7│14.4│13.5│1.8 │5.0 │2.1 │
     │          │    │    │    │    │    │    │    │    │    │
     └─────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

  라. 재해발생과정
     -사고발생 당일 15:00  오후 근무 교대조 투입
     -18:30경 피재자 안○○(교대반장)은 현장의 펌프 필터가 막혀 다른 펌프를
      가동하기 위해 조정실을 떠남
     -당시 펌프 교체 작업 현장에서는 장치운전 담당자와 다른 동료와 함께 펌프
      가동준비를 하고 있었음
     -당일 19:18경 조정실의 가스경보기가 작동하여 조정실 근무자가 현장 운전원
      에게 무전기로 현장 확인요청
     -19:20경 현장 사무실에 있던 근로자 임○○은 무전기에서 피재자가 급하게
      자신을 찾자 현장으로 뛰어나가보니 중앙통로에 피재자가 서서 공기호흡기를
      착용하고서 고압분리기로 오라고 지시함
     -임○○은 다른 동료작업자와 함께 공기호흡기를 착용하고서 현장에 도착해보니
      사고현장은 누출된 가스로 시계가 불량하고 상황을 확인할 수 없자 사고로
      판단하고 조정실에 공정압력을 낮출 것을 지시함
     -공정압력이 낮아지면서 가스량이 적어지자 임○○은 다른 동료작업자와 함께
      사고지점에 들어가보니 피재자가 쓰려져 있고 드레인 밸브에서 가스가 누출
      되는 것을 발견함
     -인공호흡을 실시하고,  병원으로 후송하였으나 사망함

 3. 재해발생 원인

    가. 직접원인
     1) 고압의 배관을 공정 가동중에 임의로 조작
        피재자는 재해당일 15:00 교대시 인수인계서에 “고압분리기 Bottom Line
        막힘”이라는 사항을 인수받고서 공정 가동중임에도 불구하고 공정분리장치
        의 Bottom Line에 설치된 배관의 막힘여부를 확인할 목적으로 Bottom Line
        (1")의 밸브(3/4")를 열다가 황화수소등의 내용물이 누출되어 사고 발생함
      ※정상적인 작업절차는 유체의 흐름을 우회배관(By-pass Line)으로 흐르게하고
        막힌 부위의 배관을 차단시킨 다음 드레인 시켜야 하나 피재자는 고압을
        이용하여 막힌 찌꺼기 (황화철, 미반응잔사유등)를 불어내려고 시도하였거
        나, 밸브의 조작순서 착오로 차단밸브를 Open 시킨 상태에서 드레인밸브를
        여는 순간 황화수소 등의 가스가 누출하였던 것으로 판단됨

     2) 안전보호구를 착용하지 않은채 작업
        사고공정은 고온, 고압의 조건하에서 운전되고 있고 취급되는 물질이 황화
        수소등의 맹독성 물질과 수소, 탄화수소 등 인화성물질이 다량 포함되고
        있다는 것을 알면서도 공기호흡기 등 안전보호장비를 착용하지 않은채 작업
        에 임했으며, 누출순간 외부로 대피했다가 밸브를 긴급히 차단시키기 위해
        다시 접근할 때에도 보호구를 착용하지 않아 사망의 직접적인 원인이 됨

  나. 간접원인
     1) 비상조치훈련 미흡
        사고가 발생하자 피재자 및 동료작업자들은 현장의 응급처치만을 고려하여
        서로 연락을 주고받았으며, 안전과 및 관련기관 신고를 즉시 하지 않아 사고
        의 확산우려가 있었던 점을 고려해 볼 때 실질적인 비상조치훈련이 미흡했던
        것으로 판단됨

     2) 관리감독 미흡
        피재자가 비록 현장경험이 많은 운전원이기는 하나 관리자의 승인을 받지
        않고 독단적으로 가동중인 공정설비를 임의로 조작하여 사고발생의 원인이
        됨

 4. 동종재해 예방대책

  가. 고압분리기의 Bottom Line 개선
      고압분리기의 Bottom Line에 황화철등의 찌꺼기가 쌓이지 않도록 액위조절밸브
      및 차단밸브의 Size를 키우는 방안등을 검토하여 재해발생의 원인을 사전에
      제거하는 것이 바람직함

  나. 작업절차 준수 철저
      사고공정은 고온, 고압의 조건하에서 운전되고 있고 취급되는 물질이 황화수소
      등의 맹독성 물질을 다량 포함한 위험공정으로 작업시에는 규정된 절차에 따라
      보호구등을 착용하고 작업을 실시하여야 함

  다. 비상조치훈련 및 안전교육 시행 철저
      비상시 발생가능한 형태 및 예측 가능한 사항에 대한 작업자의 엄격하고도
      숙달된 대처능력을 키우기 위해 안전보호구 착용, 비상연락 방법등의 기본적
      인 준수사항을 교육하고 비상조치 훈련을 통해 적응방법을 키우도록 하여야 함